TRATAMIENTO
REDACCIÓN: DANIELA DOMÍNGUEZ PERALTA
DIEGO XAVIER PAREDES VILLAMAR
GABRIEL PATRICIO VILLAVICENCIO LOGROÑO
JUAN BERNARDO SERRANO SOASTI
EDICIÓN Y APROBACIÓN: CRISTINA MORENO, MD. Esp. (INFECTOLOGÍA)
CHRISTIAN MOLINA-HINOJOSA, MD. Esp. PhD (C)
GABRIELA ZAMBRANO, MD. Esp. MSc, Mph (C)

PAUTAS DE TRATAMIENTO
El manejo clínico actual incluye medidas de prevención y cuidados de apoyo, incluido oxígeno suplementario y soporte ventilatorio mecánico cuando esté indicado.
Estas pautas de tratamiento se han desarrollado para informar a los médicos sobre cómo cuidar a los pacientes con COVID-19, basados en las guías del Instituto de Salud de los Estados Unidos (https://www.covid19treatmentguidelines.nih.gov/).(1)
No se recomienda el uso de agentes para profilaxis pre-exposición (PrEP), excepto dentro del marco de ensayos clínicos aleatorios (ECA). Los ensayos clínicos están investigando: emtricitabina más tenofovir alafenamida o tenofovir disoproxil fumarato, hidroxicloroquina y suplementos como zinc, vitamina C, vitamina D, anticuerpos monoclonales.
No se recomienda el uso de agentes para profilaxis post-exposición (PEP), excepto en ensayos clínicos. Las posibles opciones para la PEP incluírian: cloroquina, hidroxicloroquina, lopinavir/ritonavir, nitazoxanida, supercomplejo de vitamina B, vitamina D, anticuerpos monoclonales SARS-CoV-2 y plasma convaleciente.(1)
En general, los adultos con COVID-19 se pueden agrupar en las siguientes categorías de gravedad de la enfermedad con la finalidad de establecer su manejo:
Infección asintomática o presintomática (caso asintomático): Individuos positivos mediante RT-PCR o anticuerpos, pero que no presentan síntomas.
Enfermedad leve: Personas que tienen alguno de los diversos signos y síntomas de COVID 19 (por ejemplo, fiebre, tos, odinofagia, malestar, dolor de cabeza, dolor muscular) sin disnea o imágenes anormales del tórax.
Enfermedad moderada: Individuos que tienen evidencia de enfermedad de las vías respiratorias inferiores por evaluación clínica o imágenes y una saturación de oxígeno (SpO2) ≥94% en el aire ambiente al nivel del mar.
Enfermedad grave: Personas que tienen una frecuencia respiratoria > 30 respiraciones por minuto, SpO2 <94% en el aire ambiente al nivel del mar, relación entre la presión parcial arterial de oxígeno y la fracción de oxígeno inspirado (PaO2 / FiO2) <300 mmHg, o infiltrados pulmonares > 50%. En la sierra, Quito < de 210.
Enfermedad crítica: Personas que tienen insuficiencia respiratoria, shock séptico y/o disfunción multiorgánica.
Asintomáticos o Presintomáticos
Aislamiento voluntario en casa
No se recomienda tratamiento o pruebas adicionales.
Descontinuar aislamiento 10 días después de la fecha de la primera prueba RT-PCR positiva más tres días sin síntomas (Estrategia 10+3).
Si presenta síntomas acudir al doctor
CDC: Continuar el aislamiento 10 días posteriores al inicio de síntomas, cese de la fiebre y mejoría de síntomas respiratorios por al menos 3 días.
No se recomienda tratamiento o pruebas adicionales.
Enfermedad Leve
Tratar en un entorno ambulatorio o en el hogar mediante visitas domiciliarias, telemedicina o visitas telemonitoreo.
Todos los pacientes con COVID-19 sintomático y factores de riesgo de enfermedad severa (con comorbilidades) deben ser monitoreados de cerca cada 24 -48 horas.
No se indican exámenes de laboratorio específicos, terapia antiviral o inmunológica en pacientes con una enfermedad leve .
Enfermedad Moderada
Se recomienda estrecha vigilancia.
Las pruebas de laboratorio incluyen: Biometría hemática, perfil metabólico, pruebas de función hepática y renal, marcadores inflamatorios como proteína C reactiva (PCR), dímero D y ferritina pueden tener valor pronóstico.
La evaluación inicial puede incluir: radiografía de tórax, ecografía, si está indicado tomografía computarizada (TC) o electrocardiograma (ECG).
Si se sospecha neumonía bacteriana secundaria o sepsis, administrar antibióticos empíricos, reevaluar diariamente y, si no hay evidencia de infección bacteriana, suspender los antibióticos.
Para revisar los datos clínicos disponibles con respecto a los medicamentos en investigación remítase a la tabla Coronavirus – Monitoreo del Tratamiento.
Enfermedad Severa
Administre oxigenoterapia de inmediato con una cánula nasal u oxígeno de alto flujo.
La evaluación de laboratorio incluye: Biometría hemática, perfil metabólico, gasometría arterial pruebas de función hepática y renal. Las mediciones de marcadores inflamatorios como PCR, dímero D y ferritina pueden tener valor pronóstico.
La evaluación debe incluir: imagenología pulmonar (radiografía de tórax, ecografía), si está indicado TC y ECG.
Si existe sospecha de neumonía bacteriana o sepsis, administrar antibiótico terapia empírica para la neumonía adquirida en la comunidad teniendo en cuenta factores de riesgo para RAM (Resistencia Antimicrobiana), reevaluar a diario y, si no hay evidencia de infección bacteriana confirmada suspender los antibióticos.
Para revisar los datos clínicos disponibles con respecto a los medicamentos en investigación remítase a la tabla Coronavirus – Monitoreo del Tratamiento.
Enfermedad Crítica
Asociada con: síndrome de dificultad respiratoria aguda, choque séptico, choque distributivo inducido por virus, disfunción cardíaca, tormenta de citocinas y/o exacerbación de comorbilidades subyacentes.
Adicionalmente pueden presentarse alteraciones cardíacas, hepáticas, renales, gastroinrestinales y del sistema nervioso central.
La Campaña Sobreviviendo a la Sepsis (SSC), una iniciativa apoyada por la Sociedad de Medicina de Cuidados Intensivos y la Sociedad Europea de Medicina de Cuidados Intensivos, emitió las Directrices para el manejo de adultos críticamente enfermos con enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) en marzo de 2020. Se sugiere remitirse a: https://doi.org/10.1007/s00134-020-06022-5
Para revisar los datos clínicos disponibles con respecto a los medicamentos en investigación remítase a la tabla Coronavirus – Monitoreo del Tratamiento.
FÁRMACOS
Debido a disponibilidad limitada se debe limitar su utilización en pacientes hospitalizados con COVID-19 que requieren oxígeno.
Pacientes con Covid-19 leve-moderado:
Existe información insuficiente para recomendar su utilización.
Pacientes COVID-19 con necesidad de oxígeno suplementario y sin necesidad de: oxigenoterapia de alto flujo, ventilación no invasiva, ventilación mecánica invasiva u oxigenación por membrana extracorpórea:
Remdesivir durante 5 días o hasta el alta. Si la duración de la estancia hospitalaria es inferior a diez días.
Si el paciente necesita otro método de administración de oxígeno, el curso de Remdesivir debe completarse.
Paciente COVID-19 con necesidad de oxígeno terapia de alto flujo, ventilación no invasiva, ventilación mecánica invasiva u oxigenación por membrana extracorpórea:
No existe recomendación.
Pacientes que no mejoran con Remdesivir por 5 días:
No existe información suficiente sobre la duración óptima del tratamiento.
Se puede extender el tratamiento hasta 10 días.
No se recomienda coadministrar con fármacos inductores de CYP450 como la rifampicina.
Utilizar en pacientes embarazadas sólo cuando los beneficios justifican el riesgo a la madre y el feto.
Dosis (no existen dosis aprobadas):
Adultos y pediátricos ≥40 kg:
Covid-19 severo sin intubar
RDV 200 mg IV en 30-120 minutos por 1 dosis seguida de RDV 100 mg IV en el segundo día hasta el quinto día
Covid-19 en pacientes ventilados, ECMO o sin mejora clínica después de 5 días de terapia
No existe suficiente información sobre la duración óptima del tratamiento
Algunos recomiendan duración de hasta 10 días
Pediátricos <40 kg:
Paciente con ventilación mecánica invasiva y/o ECMO:
RDV 5mg/kg IV en 30-120 minutos por una dosis en el primer día seguido de RDV 2.5 mg/kg IV en 30-120 minutos en el segundo día hasta el décimo día.
Pacientes que no requieren ventilación mecánica y/o ECMO:
RDV 5mg/kg IV en 30-120 minutos por una dosis en el primer día seguido de RDV 2.5 mg/kg IV en 30-120 minutos en el segundo días hasta el quinto día.
Si no hay mejoría clínica extender durante 5 días más el tratamiento.
Nota: Prescríbase solo cuando el beneficio pueda superar el riesgo si la TFG es inferior a 30 ml/min, disfunción hepática o embarazo. Remdesivir no ha sido aprobado por la FDA: Remdesivir ha sido autorizado por la FDA para su uso en la emergencia.
No se recomienda el uso de Lopinavir/Ritonavir u otro fármaco inhibidor de la proteasa VIH para tratar COVID-19, excepto en aquellos pacientes bajo ensayos clínicos.
Precaución en pacientes con algún grado de insuficiencia hepática.
Dosis (Reportada de experiencias o ensayos clínicos – No existen dosis aprobadas para el tratamiento de COVID-19)
Adultos
LPV 400 mg/RTV 100 mg VO BID durante 10-14 días
Neonatos mayores a 14 días con una edad ≥42 semanas y niños <18 años
LPV 300 mg/m2 más RTV 75 mg/m2 VO BID durante 7 días
Dosis máxima LPV 400 mg/RTV 100 mg por dosis.
No se recomienda el uso de Ivermectina para tratamiento con Covid-19 excepto en aquellos pacientes que se encuentren cursando ensayos clínicos.
No existe suficiente información para recomendar o contraindicar la utilización de:
Plasma convaleciente COVID-19
Inmunoglobulinas de SARS-CoV-2
Reacciones adversas:
TRALI, TACO y reacciones alérgicas.
Infecciones
Aloinmunización de glóbulos rojos
Dosis
1 o más transfusiones dependiendo de la respuesta del paciente
Considerar resultados en ensayos clínicos que se encuentran en curso respecto al uso en niños y mujeres embarazadas.
No se recomienda el uso a excepción de encontrarse dentro de ensayos clínicos de:
Células madre mesenquimatosas.
No existe suficiente información respecto al riesgo durante el embarazo y en niños.
Inmunoglobulinas intravenosas no específicas SARS-CoV-2.
En embarazo y en niños es seguro debido al uso común de IVIG
Dexametasona
Basándose en los reportes preliminares del estudio RECOVERY se recomienda el uso de dexametasona 6 mg por día hasta 10 días o hasta el alta hospitalaria para paciente hospitalizados que se encuentran con ventilación mecánica y en pacientes que necesitan oxígeno suplementario, pero no están con ventilación mecánica.
No se recomienda el uso en pacientes que no necesiten oxígeno suplementario.
Si no se tiene dexametasona es razonable el uso de glucocorticoides en dosis equivalentes como prednisona (40 mg VO QD), metilprednisolona (32 mg VO QD) o hidrocortisona (150 mg IV QD o 50 mg QID). En Ecuador no es facilmente accequible la hidrocortisona VO.
Régimen recomendado
Dexametasona 6 mg PO o IV QD por 7-10 días
Regímenes alternativos
Hidrocortisona 50 mg IV c/8 horas por 7-10 días
Metilprednisolona 10 mg IV c/6 horas por 7-10 días
Prednisona 40 mg PO QD por 7-10 días
No existen suficientes datos para realizar recomendación a favor o en contra el uso en pacientes COVID-19 de:
Interleucina 1 (IL-1) (Anakinra):
Anakinra 100 mg SQ QD, duración desconocida.
Interferón Beta para el tratamiento de la enfermedad temprana leve-moderada.
Anticuerpos monoclonales contra el receptor Anti-IL-6 (Sarilumab, Tocilizumab).
Sarilumab 400 mg IV dosis única (Único aprobado por la FDA)
Tocilizumab 8 mg/kg IV dosis única
No exceder los 800 mg
Se puede repetir la dosis una vez en 12 horas si no existe mejoría clínica o empeora el cuadro clínico.
Si no hay mejoría clínica (aumento de la necesidad de O2 o aumento de la PCR) dentro de las 24 a 48 horas de tratamiento con esteroides considere la posibilidad de utilizar:
- Anticuerpo Monoclonal anti-IL-6 (Siltuximab)
Situximab 11 mg/kg IV durante una hora cada 3 semanas para la enfermedad multicéntrica de Castleman
Dosis y duración desconocida para Covid-19
- Interferones alfa o beta en pacientes severos o críticos
Dosis peginterferon alfa-2a 180 mcg SQ una vez por semana por dos semanas para el MERS.
Interferón alfa-2b Nebulizado 5 millones de unidades internacionales BID (No existe estudio respecto a duración del estudio)
Interferón Beta-1a 44 mcg SQ 3 veces por semana para el MERS, duración desconocida
Interferón Beta-1b 8 millones de unidades internacionales SQ cada cierto día por 7 días en total
- Inhibidores de la tirosin cinasa de Bruton (Acalabrutinib, ibrutini, zanubritib)
Acalabrutinib 100 mg VO BID (Aprobado FDA)
Dosis y duración desconocida para Covid-19
Ibrutinib 420 mg o 560 mg VO QD (Aprobado FDA)
Dosis y duración para Covid-19 desconocida
Zanubrutinib 160 mg PO BID o 320 mg VO QD (Aprobado FDA)
Dosis y duración para COVID-19 desconocida
Inhibidores de la Cinasa Janus (Baricitinib, Ruxotinib, Tofacitinib)
Baricitinib 2 mg VO QD (Artritis Reumatoidea)
En COVID-19 ensayos clínicos 2-4 mg VO QD 7-14 días
Ruxotinib
5 mg VO BID o 20 mg VO BID (Aprobado FDA)
Para COVID-19 ensayos clínicos 5 mg VO BID a 20 mg VO BID por 14 días
Tofacitinib
5 mg VO BID (Aprobado FDA para Artritis Reumatoidea y Artritis psoriásica)
10 mg VO BID (Aprobado FDA para colitis ulcerosa)
Dosis para COVID-19 desconocida
Ensayo clínico en progreso evalúa 10 mg BID por 14 días
Pruebas de laboratorio
No existe información suficiente para apoyar la medición de marcadores de coagulación (Dímero D, tiempo de protombina, contaje de plaquetas, fibrinógeno)
En pacientes hospitalizados con parámetros de coagulación ya definidos no existe información suficiente para que estos valores guíen decisiones de manejo
Se recomienda que en pacientes ambulatorios no se inicie anticoagulación profiláctica a menos que el D-dímero esté a>2 veces por encima del valor de referencia con previa valoración por médico tratante evaluando riesgos y beneficios.
Terapia anticoagulante y antiplaquetaria crónica
Pacientes con condiciones crónicas que reciben este tipo de medicación, no descontinuarlas.
Profilaxis y tamizaje de Tromboembolismo Venoso
En pacientes no hospitalizados Covid-19 con terapia anticoagulante y antitrombótica no se debe iniciar la prevención de tromboembolia venosa o trombosis arterial a menos que existan otras indicaciones.
En pacientes Hospitalizados Covid-19 se recomienda recibir profilaxis para tromboembolia venosa.
EL diagnóstico de Covid-19 no debe influenciar en el manejo de pacientes pediátricos acerca la profilaxis de tromboembolia venosa
La terapia anticoagulante no se debería usar para prevenir la trombosis arterial a parte del cuidado estándar en pacientes Covid-19.
Existe poca información para recomendar el uso a favor o en contra de trombolíticos, o de incrementar la dosis de anticoagulantes para la profilaxis de tromboembolia venosa en pacientes Covid-19 hospitalizados.
No se recomienda dar el alta de forma sistemática a pacientes hospitalizados con Covid-19 con profilaxis para tromboembólica venosa.
En los pacientes con enfermedad de cualquier severidad se debe individualizar el riesgo de desarrollar patología trombótica, independientemente de tener dímero D elevado e iniciar heparina de bajo peso molecular con pautas estándar de manejo.
Emplear profilaxis tromboembólica venosa en pacientes que tengan un bajo riesgo de sangrado y alto riesgo de presentar tromboembolia venosa bajo los regímenes aprobados por la FDA para pacientes sin Covid-19.
Existe poca información para recomendar el uso a favor o en contra del tamizaje de rutina para trombosis venosa profunda en pacientes Covid-19 sin signos y síntomas de Tromboembolia venosa sin importar sus marcadores de coagulación.
En pacientes hospitalizados se debe pensar en enfermedad tromboembólica venosa cuando presentan alteraciones pulmonares, cardiacas, de la función neurológica o pérdida repentina localizada de perfusión periférica.
Tratamiento
Para paciente con incidente tromboembólico o con alto riesgo de sospecha de enfermedad tromboembólica y sin tener acceso a métodos de diagnóstico por imagen se debe tratar con dosis terapéuticas de anticoagulante bajo el tratamiento estándar de un paciente sin Covid-19.
Se debe tratar con terapia antitrombótica estándar de acuerdo a los protocolos para pacientes sin Covid-19 en pacientes que presenten:
Oxigenación por membrana extracorpórea
Terapia de reemplazo renal continua
Trombosis en los catéteres o filtros extracorporales
Embarazo y lactancia
Se debe manejar de forma similar respecto al cuidado de las pacientes embarazadas que tienen Covid -19 u otras condiciones que requieran anticoagulación durante el embarazo.
Heparina no fraccionada, heparina de bajo peso molecular y Warfarina no se contraindican durante la lactancia.
No existe información suficiente para recomendar el uso a favor o en contra como tratamiento de COVID-19 en pacientes estables y críticos.
No existe información suficiente para recomendar el uso a favor o en contra como tratamiento de COVID-19.
No existe información suficiente para recomendar el uso a favor o en contra como tratamiento de COVID-19.
No se recomienda el uso de Zinc suplementario por encima del aporte diario recomendado para prevención de COVID-19.
Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y antagonistas del receptor de angiotensina (ARA)
Pacientes con alguno de estos medicamentos prescritos por alguna condición deben continuarla
No se recomienda el uso de estos medicamentos para el tratamiento de COVID-19.
Corticoesteroides
Pacientes que están bajo terapia crónica previo al diagnóstico de COVID-19 no deben descontinuar dicho tratamiento.
No descontinuar el uso de corticosteroides inhalados para pacientes con asma o enfermedad pulmonar obstructiva crónica en paciente que son diagnosticados con Covid-19.
Inhibidores de la HMG-CoA Reductasa (Estatinas)
Pacientes que reciben esta medicación como tratamiento o prevención de enfermedad cardiovascular deben continuar con su régimen habitual.
No se recomienda el uso de Estatinas como tratamiento de COVID-19 excepto en ensayos clínicos.
Antiinflamatorios No Esteroideos (AINEs)
Pacientes que se les prescribe AINEs por alguna comorbilidad deben continuar su uso.
Tener cuidado en pacientes que reciben anticoagulantes o tienen falla renal.
No existe una diferencia en el uso de estrategias antipiréticas entre pacientes con o sin COVID-19.
GUÍAS NACIONALES
Sugerimos la lectura de las siguientes guías y algoritmos de manejo publicados por el Ministerio de Salud Pública:
Consenso Multidisciplinario informado en la evidencia sobre el tratamiento de COVID-19
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