Tratamiento

• Debido a disponibilidad limitada se debe limitar su utilización en pacientes hospitalizados con COVID-19 que requieren oxígeno.

• Pacientes con Covid-19 leve-moderado:

  • Existe información insuficiente para recomendar su utilización.

• Pacientes COVID-19 con necesidad de oxígeno suplementario y sin necesidad de: oxigenoterapia de alto flujo, ventilación no invasiva, ventilación mecánica invasiva u oxigenación por membrana extracorpórea:

  • Remdesivir durante 5 días o hasta el alta. Si la duración de la estancia hospitalaria es inferior a diez días.

  • Si el paciente necesita otro método de administración de oxígeno, el curso de Remdesivir debe completarse.

• Paciente COVID-19 con necesidad de oxígeno terapia de alto flujo, ventilación no invasiva, ventilación mecánica invasiva u oxigenación por membrana extracorpórea:

  • No existe recomendación.

• Pacientes que no mejoran con Remdesivir por 5 días:

  • No existe información suficiente sobre la duración óptima del tratamiento.

  • Se puede extender el tratamiento hasta 10 días.

• No se recomienda coadministrar con fármacos inductores de CYP450 como la rifampicina.

• Utilizar en pacientes embarazadas sólo cuando los beneficios justifican el riesgo a la madre y el feto.

• Dosis (no existen dosis aprobadas):

  • Adultos y pediátricos ≥40 kg:

    • Covid-19 severo sin intubar

      • RDV 200 mg IV en 30-120 minutos por 1 dosis seguida de RDV 100 mg IV en el segundo día hasta el quinto día

    • Covid-19 en pacientes ventilados, ECMO o sin mejora clínica después de 5 días de terapia

      • No existe suficiente información sobre la duración óptima del tratamiento

      • Algunos recomiendan duración de hasta 10 días

  • Pediátricos <40 kg:

    • Paciente con ventilación mecánica invasiva y/o ECMO:

      • RDV 5mg/kg IV en 30-120 minutos por una dosis en el primer día seguido de RDV 2.5 mg/kg IV en 30-120 minutos en el segundo día hasta el décimo día.

    • Pacientes que no requieren ventilación mecánica y/o ECMO:

      • RDV 5mg/kg IV en 30-120 minutos por una dosis en el primer día seguido de RDV 2.5 mg/kg IV en 30-120 minutos en el segundo días hasta el quinto día.

      • Si no hay mejoría clínica extender durante 5 días más el tratamiento.

Nota: Prescríbase solo cuando el beneficio pueda superar el riesgo si la TFG es inferior a 30 ml/min, disfunción hepática o embarazo. Remdesivir no ha sido aprobado por la FDA: Remdesivir ha sido autorizado por la FDA para su uso en la emergencia.

• No se recomienda el uso de Lopinavir/Ritonavir u otro fármaco inhibidor de la proteasa VIH para tratar COVID-19, excepto en aquellos pacientes bajo ensayos clínicos.

• Precaución en pacientes con algún grado de insuficiencia hepática.

• Dosis (Reportada de experiencias o ensayos clínicos – No existen dosis aprobadas para el tratamiento de COVID-19)

  • Adultos

    • LPV 400 mg/RTV 100 mg VO BID durante 10-14 días

  • Neonatos mayores a 14 días con una edad ≥42 semanas y niños <18 años

    • LPV 300 mg/m² más RTV 75 mg/m² VO BID durante 7 días

      • Dosis máxima LPV 400 mg/RTV 100 mg por dosis.

No se recomienda el uso de Ivermectina para tratamiento con Covid-19 excepto en aquellos pacientes que se encuentren cursando ensayos clínicos.

No existe suficiente información para recomendar o contraindicar la utilización de:

• Plasma convaleciente COVID-19

• Inmunoglobulinas de SARS-CoV-2

• Reacciones adversas:

  • TRALI, TACO y reacciones alérgicas.

  • Infecciones

  • Aloinmunización de glóbulos rojos

• Dosis

  • 1 o más transfusiones dependiendo de la respuesta del paciente

• Considerar resultados en ensayos clínicos que se encuentran en curso respecto al uso en niños y mujeres embarazadas.

No se recomienda el uso a excepción de encontrarse dentro de ensayos clínicos de:

• Células madre mesenquimatosas.

  • No existe suficiente información respecto al riesgo durante el embarazo y en niños.

• Inmunoglobulinas intravenosas no específicas SARS-CoV-2.

  • En embarazo y en niños es seguro debido al uso común de IVIG

Dexametasona

• Basándose en los reportes preliminares del estudio RECOVERY se recomienda el uso de dexametasona 6 mg por día hasta 10 días o hasta el alta hospitalaria para paciente hospitalizados que se encuentran con ventilación mecánica y en pacientes que necesitan oxígeno suplementario, pero no están con ventilación mecánica.

• No se recomienda el uso en pacientes que no necesiten oxígeno suplementario.

• Si no se tiene dexametasona es razonable el uso de glucocorticoides en dosis equivalentes como prednisona (40 mg VO QD), metilprednisolona (32 mg  VO QD) o hidrocortisona (150 mg  IV QD  o  50 mg QID). En Ecuador no es  facilmente accequible la hidrocortisona VO.

• Régimen recomendado

  • Dexametasona 6 mg PO o IV QD por 7-10 días

• Regímenes alternativos

  • Hidrocortisona 50 mg IV c/8 horas por 7-10 días

  • Metilprednisolona 10 mg IV c/6 horas por 7-10 días

  • Prednisona 40 mg PO QD por 7-10 días

No existen suficientes datos para realizar recomendación a favor o en contra el uso en pacientes COVID-19 de:

• Interleucina 1 (IL-1) (Anakinra):

  • Anakinra 100 mg SQ QD, duración desconocida.

• Interferón Beta para el tratamiento de la enfermedad temprana leve-moderada.

• Anticuerpos monoclonales contra el receptor Anti-IL-6 (Sarilumab, Tocilizumab).

  • Sarilumab 400 mg IV dosis única (Único aprobado por la FDA)

  • Tocilizumab 8 mg/kg IV dosis única

    • No exceder los 800 mg

    • Se puede repetir la dosis una vez en 12 horas si no existe mejoría clínica o empeora el cuadro clínico.

Si no hay mejoría clínica (aumento de la necesidad de O₂ o aumento de la PCR) dentro de las 24 a 48 horas de tratamiento con esteroides considere la posibilidad de utilizar:

• Anticuerpo Monoclonal anti-IL-6 (Siltuximab)

  • Situximab 11 mg/kg IV durante una hora cada 3 semanas para la enfermedad multicéntrica de Castleman

  • Dosis y duración desconocida para Covid-19

• Interferones alfa o beta en pacientes severos o críticos

  • Dosis peginterferon alfa-2a 180 mcg SQ una vez por semana por dos semanas para el MERS.

  • Interferón alfa-2b Nebulizado 5 millones de unidades internacionales BID (No existe estudio respecto a duración del estudio)

  • Interferón Beta-1a 44 mcg SQ 3 veces por semana para el MERS, duración desconocida

  • Interferón Beta-1b 8 millones de unidades internacionales SQ cada cierto día por 7 días en total

• Inhibidores de la tirosin cinasa de Bruton (Acalabrutinib, ibrutini, zanubritib)

  • Acalabrutinib 100 mg VO BID (Aprobado FDA)

    • Dosis y duración desconocida para Covid-19

  • Ibrutinib 420 mg o 560 mg VO QD (Aprobado FDA)

    • Dosis y duración para Covid-19 desconocida

  • Zanubrutinib 160 mg PO BID o 320 mg VO QD (Aprobado FDA)

    • Dosis y duración para COVID-19 desconocida

• Inhibidores de la Cinasa Janus (Baricitinib, Ruxotinib, Tofacitinib)

  • Baricitinib 2 mg VO QD (Artritis Reumatoidea)

    • En COVID-19 ensayos clínicos 2-4 mg VO QD 7-14 días

  • Ruxotinib

    • 5 mg VO BID o 20 mg VO BID (Aprobado FDA)

    • Para COVID-19 ensayos clínicos 5 mg VO BID a 20 mg VO BID por 14 días

  • Tofacitinib

    • 5 mg VO BID (Aprobado FDA para Artritis Reumatoidea y Artritis psoriásica)

    • 10 mg VO BID (Aprobado FDA para colitis ulcerosa)

    • Dosis para COVID-19 desconocida

    • Ensayo clínico en progreso evalúa 10 mg BID por 14 días

Pruebas de laboratorio

• No existe información suficiente para apoyar la medición de marcadores de coagulación (Dímero D, tiempo de protombina, contaje de plaquetas, fibrinógeno)

• En pacientes hospitalizados con parámetros de coagulación ya definidos no existe información suficiente para que estos valores guíen decisiones de manejo

• Se recomienda que en pacientes ambulatorios no se inicie anticoagulación profiláctica a menos que el D-dímero esté a>2 veces por encima del valor de referencia con previa valoración por médico tratante evaluando riesgos y beneficios.

Terapia anticoagulante y antiplaquetaria crónica

• Pacientes con condiciones crónicas que reciben este tipo de medicación, no descontinuarlas.

Profilaxis y tamizaje de Tromboembolismo Venoso

• En pacientes no hospitalizados Covid-19 con terapia anticoagulante y antitrombótica no se debe iniciar la prevención de tromboembolia venosa o trombosis arterial a menos que existan otras indicaciones.

• En pacientes Hospitalizados Covid-19 se recomienda recibir profilaxis para tromboembolia venosa.

  • EL diagnóstico de Covid-19 no debe influenciar en el manejo de pacientes pediátricos acerca la profilaxis de tromboembolia venosa

• La terapia anticoagulante no se debería usar para prevenir la trombosis arterial a parte del cuidado estándar en pacientes Covid-19.

• Existe poca información para recomendar el uso a favor o en contra de trombolíticos, o de incrementar la dosis de anticoagulantes para la profilaxis de tromboembolia venosa en pacientes Covid-19 hospitalizados.

• No se recomienda dar el alta de forma sistemática a pacientes hospitalizados con Covid-19 con profilaxis para tromboembólica venosa.

• En los pacientes con enfermedad de cualquier severidad se debe individualizar el riesgo de desarrollar patología trombótica, independientemente de tener dímero D elevado e iniciar heparina de bajo peso molecular con pautas estándar de manejo.

• Emplear profilaxis tromboembólica venosa en pacientes que tengan un bajo riesgo de sangrado y alto riesgo de presentar tromboembolia venosa bajo los regímenes aprobados por la FDA para pacientes sin Covid-19.

• Existe poca información para recomendar el uso a favor o en contra del tamizaje de rutina para trombosis venosa profunda en pacientes Covid-19 sin signos y síntomas de Tromboembolia venosa sin importar sus marcadores de coagulación.

• En pacientes hospitalizados se debe pensar en enfermedad tromboembólica venosa cuando presentan alteraciones pulmonares, cardiacas, de la función neurológica o pérdida repentina localizada de perfusión periférica.

Tratamiento

• Para paciente con incidente tromboembólico o con alto riesgo de sospecha de enfermedad tromboembólica y sin tener acceso a métodos de diagnóstico por imagen se debe tratar con dosis terapéuticas de anticoagulante bajo el tratamiento estándar de un paciente sin Covid-19.

• Se debe tratar con terapia antitrombótica estándar de acuerdo a los protocolos para pacientes sin Covid-19 en pacientes que presenten:

  • Oxigenación por membrana extracorpórea

  • Terapia de reemplazo renal continua

  • Trombosis en los catéteres o filtros extracorporales

• Embarazo y lactancia

  • Se debe manejar de forma similar respecto al cuidado de las pacientes embarazadas que tienen Covid -19 u otras condiciones que requieran anticoagulación durante el embarazo.

Heparina no fraccionada, heparina de bajo peso molecular y Warfarina no se contraindican durante la lactancia.

No existe información suficiente para recomendar el uso a favor o en contra como tratamiento de COVID-19 en pacientes estables y críticos.

No existe información suficiente para recomendar el uso a favor o en contra como tratamiento de COVID-19.

No existe información suficiente para recomendar el uso a favor o en contra como tratamiento de COVID-19.

No se recomienda el uso de Zinc suplementario por encima del aporte diario recomendado para prevención de COVID-19.

Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y antagonistas del receptor de angiotensina (ARA)

• Pacientes con alguno de estos medicamentos prescritos por alguna condición deben continuarla

• No se recomienda el uso de estos medicamentos para el tratamiento de COVID-19.

Corticoesteroides

• Pacientes que están bajo terapia crónica previo al diagnóstico de COVID-19 no deben descontinuar dicho tratamiento.

• No descontinuar el uso de corticosteroides inhalados para pacientes con asma o enfermedad pulmonar obstructiva crónica en paciente que son diagnosticados con Covid-19.

Inhibidores de la HMG-CoA Reductasa (Estatinas)

• Pacientes que reciben esta medicación como tratamiento o prevención de enfermedad cardiovascular deben continuar con su régimen habitual.

• No se recomienda el uso de Estatinas como tratamiento de COVID-19 excepto en ensayos clínicos.

Antiinflamatorios No Esteroideos (AINEs)

• Pacientes que se les prescribe AINEs por alguna comorbilidad deben continuar su uso.

• Tener cuidado en pacientes que reciben anticoagulantes o tienen falla renal.

No existe una diferencia en el uso de estrategias antipiréticas entre pacientes con o sin COVID-19.