Tratamiento

TRATAMIENTO

REDACCIÓN: DANIELA DOMÍNGUEZ PERALTA

DIEGO XAVIER PAREDES VILLAMAR

GABRIEL PATRICIO VILLAVICENCIO LOGROÑO

JUAN BERNARDO SERRANO SOASTI

EDICIÓN Y APROBACIÓN: CRISTINA MORENO, MD. Esp. (INFECTOLOGÍA)

CHRISTIAN MOLINA-HINOJOSA, MD. Esp. PhD (C)

GABRIELA ZAMBRANO, MD. Esp. MSc, Mph (C)

PAUTAS DE TRATAMIENTO

El manejo clínico actual incluye medidas de prevención y cuidados de apoyo, incluido oxígeno suplementario y soporte ventilatorio mecánico cuando esté indicado.

Estas pautas de tratamiento se han desarrollado para informar a los médicos sobre cómo cuidar a los pacientes con COVID-19, basados en las guías del Instituto de Salud de los Estados Unidos (https://www.covid19treatmentguidelines.nih.gov/).(1)

  • No se recomienda el uso de agentes para profilaxis pre-exposición (PrEP), excepto dentro del marco de ensayos clínicos aleatorios (ECA). Los ensayos clínicos están investigando: emtricitabina más tenofovir alafenamida o tenofovir disoproxil fumarato, hidroxicloroquina y suplementos como zinc, vitamina C, vitamina D, anticuerpos monoclonales.

  • No se recomienda el uso de agentes para profilaxis post-exposición (PEP), excepto en ensayos clínicos. Las posibles opciones para la PEP incluírian: cloroquina, hidroxicloroquina, lopinavir/ritonavir, nitazoxanida, supercomplejo de vitamina B, vitamina D, anticuerpos monoclonales SARS-CoV-2 y plasma convaleciente.(1)

En general, los adultos con COVID-19 se pueden agrupar en las siguientes categorías de gravedad de la enfermedad con la finalidad de establecer su manejo:

  • Infección asintomática o presintomática (caso asintomático): Individuos positivos mediante RT-PCR o anticuerpos, pero que no presentan síntomas.

  • Enfermedad leve: Personas que tienen alguno de los diversos signos y síntomas de COVID 19 (por ejemplo, fiebre, tos, odinofagia, malestar, dolor de cabeza, dolor muscular) sin disnea o imágenes anormales del tórax.

  • Enfermedad moderada: Individuos que tienen evidencia de enfermedad de las vías respiratorias inferiores por evaluación clínica o imágenes y una saturación de oxígeno (SpO2) ≥94% en el aire ambiente al nivel del mar.

  • Enfermedad grave: Personas que tienen una frecuencia respiratoria > 30 respiraciones por minuto, SpO2 <94% en el aire ambiente al nivel del mar, relación entre la presión parcial arterial de oxígeno y la fracción de oxígeno inspirado (PaO2 / FiO2) <300 mmHg, o infiltrados pulmonares > 50%. En la sierra, Quito < de 210.

  • Enfermedad crítica: Personas que tienen insuficiencia respiratoria, shock séptico y/o disfunción multiorgánica.

Asintomáticos o Presintomáticos

  • Aislamiento voluntario en casa

  • No se recomienda tratamiento o pruebas adicionales.

  • Descontinuar aislamiento 10 días después de la fecha de la primera prueba RT-PCR positiva más tres días sin síntomas (Estrategia 10+3).

  • Si presenta síntomas acudir al doctor

    • CDC: Continuar el aislamiento 10 días posteriores al inicio de síntomas, cese de la fiebre y mejoría de síntomas respiratorios por al menos 3 días.

  • No se recomienda tratamiento o pruebas adicionales.

Enfermedad Leve

  • Tratar en un entorno ambulatorio o en el hogar mediante visitas domiciliarias, telemedicina o visitas telemonitoreo.

  • Todos los pacientes con COVID-19 sintomático y factores de riesgo de enfermedad severa (con comorbilidades) deben ser monitoreados de cerca cada 24 -48 horas.

  • No se indican exámenes de laboratorio específicos, terapia antiviral o inmunológica en pacientes con una enfermedad leve .

Enfermedad Moderada

  • Se recomienda estrecha vigilancia.

  • Las pruebas de laboratorio incluyen: Biometría hemática, perfil metabólico, pruebas de función hepática y renal, marcadores inflamatorios como proteína C reactiva (PCR), dímero D y ferritina pueden tener valor pronóstico.

  • La evaluación inicial puede incluir: radiografía de tórax, ecografía, si está indicado tomografía computarizada (TC) o electrocardiograma (ECG).

  • Si se sospecha neumonía bacteriana secundaria o sepsis, administrar antibióticos empíricos, reevaluar diariamente y, si no hay evidencia de infección bacteriana, suspender los antibióticos.

  • Para revisar los datos clínicos disponibles con respecto a los medicamentos en investigación remítase a la tabla Coronavirus – Monitoreo del Tratamiento.

Enfermedad Severa

  • Administre oxigenoterapia de inmediato con una cánula nasal u oxígeno de alto flujo.

  • La evaluación de laboratorio incluye: Biometría hemática, perfil metabólico, gasometría arterial pruebas de función hepática y renal. Las mediciones de marcadores inflamatorios como PCR, dímero D y ferritina pueden tener valor pronóstico.

  • La evaluación debe incluir: imagenología pulmonar (radiografía de tórax, ecografía), si está indicado TC y ECG.

  • Si existe sospecha de neumonía bacteriana o sepsis, administrar antibiótico terapia empírica para la neumonía adquirida en la comunidad teniendo en cuenta factores de riesgo para RAM (Resistencia Antimicrobiana), reevaluar a diario y, si no hay evidencia de infección bacteriana confirmada suspender los antibióticos.

  • Para revisar los datos clínicos disponibles con respecto a los medicamentos en investigación remítase a la tabla Coronavirus – Monitoreo del Tratamiento.

Enfermedad Crítica

  • Asociada con: síndrome de dificultad respiratoria aguda, choque séptico, choque distributivo inducido por virus, disfunción cardíaca, tormenta de citocinas y/o exacerbación de comorbilidades subyacentes.

  • Adicionalmente pueden presentarse  alteraciones cardíacas, hepáticas, renales, gastroinrestinales  y del sistema nervioso central.

  • La Campaña Sobreviviendo a la Sepsis (SSC), una iniciativa apoyada por la Sociedad de Medicina de Cuidados Intensivos y la Sociedad Europea de Medicina de Cuidados Intensivos, emitió las Directrices para el manejo de adultos críticamente enfermos con enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) en marzo de 2020. Se sugiere remitirse a: https://doi.org/10.1007/s00134-020-06022-5

  • Para revisar los datos clínicos disponibles con respecto a los medicamentos en investigación remítase a la tabla Coronavirus – Monitoreo del Tratamiento.

FÁRMACOS
  • Debido a disponibilidad limitada se debe limitar su utilización en pacientes hospitalizados con COVID-19 que requieren oxígeno.

  • Pacientes con Covid-19 leve-moderado:

    • Existe información insuficiente para recomendar su utilización.

  • Pacientes COVID-19 con necesidad de oxígeno suplementario y sin necesidad de: oxigenoterapia de alto flujo, ventilación no invasiva, ventilación mecánica invasiva u oxigenación por membrana extracorpórea:

    • Remdesivir durante 5 días o hasta el alta. Si la duración de la estancia hospitalaria es inferior a diez días.

    • Si el paciente necesita otro método de administración de oxígeno, el curso de Remdesivir debe completarse.

  • Paciente COVID-19 con necesidad de oxígeno terapia de alto flujo, ventilación no invasiva, ventilación mecánica invasiva u oxigenación por membrana extracorpórea:

    • No existe recomendación.

  • Pacientes que no mejoran con Remdesivir por 5 días:

    • No existe información suficiente sobre la duración óptima del tratamiento.

    • Se puede extender el tratamiento hasta 10 días.

  • No se recomienda coadministrar con fármacos inductores de CYP450 como la rifampicina.

  • Utilizar en pacientes embarazadas sólo cuando los beneficios justifican el riesgo a la madre y el feto.

  • Dosis (no existen dosis aprobadas):

    • Adultos y pediátricos ≥40 kg:

      • Covid-19 severo sin intubar

        • RDV 200 mg IV en 30-120 minutos por 1 dosis seguida de RDV 100 mg IV en el segundo día hasta el quinto día

      • Covid-19 en pacientes ventilados, ECMO o sin mejora clínica después de 5 días de terapia

        • No existe suficiente información sobre la duración óptima del tratamiento

        • Algunos recomiendan duración de hasta 10 días

    • Pediátricos <40 kg:

      • Paciente con ventilación mecánica invasiva y/o ECMO:

        • RDV 5mg/kg IV en 30-120 minutos por una dosis en el primer día seguido de RDV 2.5 mg/kg IV en 30-120 minutos en el segundo día hasta el décimo día.

      • Pacientes que no requieren ventilación mecánica y/o ECMO:

        • RDV 5mg/kg IV en 30-120 minutos por una dosis en el primer día seguido de RDV 2.5 mg/kg IV en 30-120 minutos en el segundo días hasta el quinto día.

        • Si no hay mejoría clínica extender durante 5 días más el tratamiento.

Nota: Prescríbase solo cuando el beneficio pueda superar el riesgo si la TFG es inferior a 30 ml/min, disfunción hepática o embarazo. Remdesivir no ha sido aprobado por la FDA: Remdesivir ha sido autorizado por la FDA para su uso en la emergencia.

  • No se recomienda el uso de Lopinavir/Ritonavir u otro fármaco inhibidor de la proteasa VIH para tratar COVID-19, excepto en aquellos pacientes bajo ensayos clínicos.

  • Precaución en pacientes con algún grado de insuficiencia hepática.

  • Dosis (Reportada de experiencias o ensayos clínicos – No existen dosis aprobadas para el tratamiento de COVID-19)

    • Adultos

      • LPV 400 mg/RTV 100 mg VO BID durante 10-14 días

    • Neonatos mayores a 14 días con una edad ≥42 semanas y niños <18 años

      • LPV 300 mg/m2 más RTV 75 mg/m2 VO BID durante 7 días

        • Dosis máxima LPV 400 mg/RTV 100 mg por dosis.

No se recomienda el uso de Ivermectina para tratamiento con Covid-19 excepto en aquellos pacientes que se encuentren cursando ensayos clínicos.

No existe suficiente información para recomendar o contraindicar la utilización de:

  • Plasma convaleciente COVID-19

  • Inmunoglobulinas de SARS-CoV-2

  • Reacciones adversas:

    • TRALI, TACO y reacciones alérgicas.

    • Infecciones

    • Aloinmunización de glóbulos rojos

  • Dosis

    • 1 o más transfusiones dependiendo de la respuesta del paciente

  • Considerar resultados en ensayos clínicos que se encuentran en curso respecto al uso en niños y mujeres embarazadas.

No se recomienda el uso a excepción de encontrarse dentro de ensayos clínicos de:

  • Células madre mesenquimatosas.

    • No existe suficiente información respecto al riesgo durante el embarazo y en niños.

  • Inmunoglobulinas intravenosas no específicas SARS-CoV-2.

    • En embarazo y en niños es seguro debido al uso común de IVIG

Dexametasona

  • Basándose en los reportes preliminares del estudio RECOVERY se recomienda el uso de dexametasona 6 mg por día hasta 10 días o hasta el alta hospitalaria para paciente hospitalizados que se encuentran con ventilación mecánica y en pacientes que necesitan oxígeno suplementario, pero no están con ventilación mecánica.

  • No se recomienda el uso en pacientes que no necesiten oxígeno suplementario.

  • Si no se tiene dexametasona es razonable el uso de glucocorticoides en dosis equivalentes como prednisona (40 mg VO QD), metilprednisolona (32 mg  VO QD) o hidrocortisona (150 mg  IV QD  o  50 mg QID). En Ecuador no es  facilmente accequible la hidrocortisona VO.

  • Régimen recomendado

    • Dexametasona 6 mg PO o IV QD por 7-10 días

  • Regímenes alternativos

    • Hidrocortisona 50 mg IV c/8 horas por 7-10 días

    • Metilprednisolona 10 mg IV c/6 horas por 7-10 días

    • Prednisona 40 mg PO QD por 7-10 días

No existen suficientes datos para realizar recomendación a favor o en contra el uso en pacientes COVID-19 de:

  • Interleucina 1 (IL-1) (Anakinra):

    • Anakinra 100 mg SQ QD, duración desconocida.

  • Interferón Beta para el tratamiento de la enfermedad temprana leve-moderada.

  • Anticuerpos monoclonales contra el receptor Anti-IL-6 (Sarilumab, Tocilizumab).

    • Sarilumab 400 mg IV dosis única (Único aprobado por la FDA)

    • Tocilizumab 8 mg/kg IV dosis única

      • No exceder los 800 mg

      • Se puede repetir la dosis una vez en 12 horas si no existe mejoría clínica o empeora el cuadro clínico.

Si no hay mejoría clínica (aumento de la necesidad de O2 o aumento de la PCR) dentro de las 24 a 48 horas de tratamiento con esteroides considere la posibilidad de utilizar:

  • Anticuerpo Monoclonal anti-IL-6 (Siltuximab)
    • Situximab 11 mg/kg IV durante una hora cada 3 semanas para la enfermedad multicéntrica de Castleman

    • Dosis y duración desconocida para Covid-19

  • Interferones alfa o beta en pacientes severos o críticos
    • Dosis peginterferon alfa-2a 180 mcg SQ una vez por semana por dos semanas para el MERS.

    • Interferón alfa-2b Nebulizado 5 millones de unidades internacionales BID (No existe estudio respecto a duración del estudio)

    • Interferón Beta-1a 44 mcg SQ 3 veces por semana para el MERS, duración desconocida

    • Interferón Beta-1b 8 millones de unidades internacionales SQ cada cierto día por 7 días en total

  • Inhibidores de la tirosin cinasa de Bruton (Acalabrutinib, ibrutini, zanubritib)
    • Acalabrutinib 100 mg VO BID (Aprobado FDA)

      • Dosis y duración desconocida para Covid-19

    • Ibrutinib 420 mg o 560 mg VO QD (Aprobado FDA)

      • Dosis y duración para Covid-19 desconocida

    • Zanubrutinib 160 mg PO BID o 320 mg VO QD (Aprobado FDA)

      • Dosis y duración para COVID-19 desconocida

  • Inhibidores de la Cinasa Janus (Baricitinib, Ruxotinib, Tofacitinib)

    • Baricitinib 2 mg VO QD (Artritis Reumatoidea)

      • En COVID-19 ensayos clínicos 2-4 mg VO QD 7-14 días

    • Ruxotinib

      • 5 mg VO BID o 20 mg VO BID (Aprobado FDA)

      • Para COVID-19 ensayos clínicos 5 mg VO BID a 20 mg VO BID por 14 días

    • Tofacitinib

      • 5 mg VO BID (Aprobado FDA para Artritis Reumatoidea y Artritis psoriásica)

      • 10 mg VO BID (Aprobado FDA para colitis ulcerosa)

      • Dosis para COVID-19 desconocida

      • Ensayo clínico en progreso evalúa 10 mg BID por 14 días

Pruebas de laboratorio

  • No existe información suficiente para apoyar la medición de marcadores de coagulación (Dímero D, tiempo de protombina, contaje de plaquetas, fibrinógeno)

  • En pacientes hospitalizados con parámetros de coagulación ya definidos no existe información suficiente para que estos valores guíen decisiones de manejo

  • Se recomienda que en pacientes ambulatorios no se inicie anticoagulación profiláctica a menos que el D-dímero esté a>2 veces por encima del valor de referencia con previa valoración por médico tratante evaluando riesgos y beneficios.

Terapia anticoagulante y antiplaquetaria crónica

  • Pacientes con condiciones crónicas que reciben este tipo de medicación, no descontinuarlas.

Profilaxis y tamizaje de Tromboembolismo Venoso

  • En pacientes no hospitalizados Covid-19 con terapia anticoagulante y antitrombótica no se debe iniciar la prevención de tromboembolia venosa o trombosis arterial a menos que existan otras indicaciones.

  • En pacientes Hospitalizados Covid-19 se recomienda recibir profilaxis para tromboembolia venosa.

    • EL diagnóstico de Covid-19 no debe influenciar en el manejo de pacientes pediátricos acerca la profilaxis de tromboembolia venosa

  • La terapia anticoagulante no se debería usar para prevenir la trombosis arterial a parte del cuidado estándar en pacientes Covid-19.

  • Existe poca información para recomendar el uso a favor o en contra de trombolíticos, o de incrementar la dosis de anticoagulantes para la profilaxis de tromboembolia venosa en pacientes Covid-19 hospitalizados.

  • No se recomienda dar el alta de forma sistemática a pacientes hospitalizados con Covid-19 con profilaxis para tromboembólica venosa.

  • En los pacientes con enfermedad de cualquier severidad se debe individualizar el riesgo de desarrollar patología trombótica, independientemente de tener dímero D elevado e iniciar heparina de bajo peso molecular con pautas estándar de manejo.

  • Emplear profilaxis tromboembólica venosa en pacientes que tengan un bajo riesgo de sangrado y alto riesgo de presentar tromboembolia venosa bajo los regímenes aprobados por la FDA para pacientes sin Covid-19.

  • Existe poca información para recomendar el uso a favor o en contra del tamizaje de rutina para trombosis venosa profunda en pacientes Covid-19 sin signos y síntomas de Tromboembolia venosa sin importar sus marcadores de coagulación.

  • En pacientes hospitalizados se debe pensar en enfermedad tromboembólica venosa cuando presentan alteraciones pulmonares, cardiacas, de la función neurológica o pérdida repentina localizada de perfusión periférica.

Tratamiento

  • Para paciente con incidente tromboembólico o con alto riesgo de sospecha de enfermedad tromboembólica y sin tener acceso a métodos de diagnóstico por imagen se debe tratar con dosis terapéuticas de anticoagulante bajo el tratamiento estándar de un paciente sin Covid-19.

  • Se debe tratar con terapia antitrombótica estándar de acuerdo a los protocolos para pacientes sin Covid-19 en pacientes que presenten:

    • Oxigenación por membrana extracorpórea

    • Terapia de reemplazo renal continua

    • Trombosis en los catéteres o filtros extracorporales

  • Embarazo y lactancia

    • Se debe manejar de forma similar respecto al cuidado de las pacientes embarazadas que tienen Covid -19 u otras condiciones que requieran anticoagulación durante el embarazo.

Heparina no fraccionada, heparina de bajo peso molecular y Warfarina no se contraindican durante la lactancia.

No existe información suficiente para recomendar el uso a favor o en contra como tratamiento de COVID-19 en pacientes estables y críticos.

No existe información suficiente para recomendar el uso a favor o en contra como tratamiento de COVID-19.

No existe información suficiente para recomendar el uso a favor o en contra como tratamiento de COVID-19.

No se recomienda el uso de Zinc suplementario por encima del aporte diario recomendado para prevención de COVID-19.

Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y antagonistas del receptor de angiotensina (ARA)

  • Pacientes con alguno de estos medicamentos prescritos por alguna condición deben continuarla

  • No se recomienda el uso de estos medicamentos para el tratamiento de COVID-19.

Corticoesteroides

  • Pacientes que están bajo terapia crónica previo al diagnóstico de COVID-19 no deben descontinuar dicho tratamiento.

  • No descontinuar el uso de corticosteroides inhalados para pacientes con asma o enfermedad pulmonar obstructiva crónica en paciente que son diagnosticados con Covid-19.

Inhibidores de la HMG-CoA Reductasa (Estatinas)

  • Pacientes que reciben esta medicación como tratamiento o prevención de enfermedad cardiovascular deben continuar con su régimen habitual.

  • No se recomienda el uso de Estatinas como tratamiento de COVID-19 excepto en ensayos clínicos.

Antiinflamatorios No Esteroideos (AINEs)

  • Pacientes que se les prescribe AINEs por alguna comorbilidad deben continuar su uso.

  • Tener cuidado en pacientes que reciben anticoagulantes o tienen falla renal.

No existe una diferencia en el uso de estrategias antipiréticas entre pacientes con o sin COVID-19.

GUÍAS NACIONALES

Sugerimos la lectura de las siguientes guías y algoritmos de manejo publicados por el Ministerio de Salud Pública:

Consenso Multidisciplinario informado en la evidencia sobre el tratamiento de COVID-19

FECHA DE ACTUALIZACIÓN: 01 DE OCTUBRE 2020

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