GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA

Transmisión Vertical

¿QUÉ DICE LA EVIDENCIA CIENTÍFICA?
PUNTOS CLAVE


Es
posible que exista un riesgo 
bajo o limitado de transmisión vertical.

El contagio en el periodo neonatal es la forma de transmisión más frecuente.

El riesgo de infección NO es mayor en el niño cuando nace por vía vaginal que al realizar
una cesárea.

La lactancia NO demuestra mayor riesgo
de infección
.

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23 de septiembre, 2020

 

PubMed, Tripdatabase

(Pregnant Women OR Pregnancy, Multiple OR Labor, Obstetric OR Maternal-Fetal Exchange OR Parity OR Parturition) AND (("Infectious Disease Transmission, Vertical"[Mesh]) OR Pathogen Transmission, Vertical OR Transmission, Vertical Pathogen OR Vertical Pathogen Transmission OR Vertical Transmission of Infectious Disease OR vertical Infection Transmission OR Vertical Infectious Disease Transmission OR Infection Transmission, Vertical OR Transmission, Vertical Infection OR Maternal-Fetal Infection Transmission OR maternal Fetal Infection Transmission OR Transmission, Maternal-Fetal Infection OR Infection Transmission, Maternal-Fetal OR Infection Transmission, Maternal Fetal OR Infection Transmission, Fetomaternal OR Mother-to-Child Transmission OR Mother to Child Transmission OR Mother-to-Child Transmissions OR Transmission, Mother-to-Child OR Transmissions, Mother-to-Child OR Fetomaternal Infection Transmission OR Transmission, Fetomaternal Infection) AND (COVID19 OR SARS-Cov-2 OR Novel Coronavirus OR Wuhan Coronavirus OR Coronavirus Disease 19 OR Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 OR 2019-nCoV infection OR ("severe acute respiratory syndrome coronavirus 2" [Supplementary Concept]) OR ("COVID-19" [Supplementary Concept]))

Se encontraron 277 artículos, de los cuales se revisaron e incluyeron 24. Se incluyeron metaanálisis y revisiones sistemáticas, estudios de cohorte, revisiones literarias y una guía de manejo.

EVIDENCIA
  • La transmisión vertical se refiere a la infección a través de la madre al feto o bebé en el periodo perinatal o neonatal. Existen cuatro posibles formas: transmisión intrauterina, durante el parto, a través de la lactancia materna y el contacto después del parto con líquidos corporales. Hay que tener en consideración que la transmisión intrauterina es la más difícil de controlar y tratar (1,2).

  • Para sospechar la presencia de infección por transmisión vertical deben considerarse los siguientes hallazgos: que el recién nacido tenga resultados positivos para RT-PCR de hisopado nasofaríngeo y de líquido amniótico, placenta, sangre de cordón umbilical, en la leche materna o en fluidos vaginales; además de un análisis histopatológico en el que se evidencia presencia del virus y alteración de la placenta (2).

  • La gran preocupación de esclarecer esta duda es el hecho de que otros virus que se transmiten por vía vertical pueden causar abortos espontáneos, crecimiento intrauterino retardado, partos pre-término y muerte; y que la infección por SARS-CoV-2 se ha relacionado con sufrimiento fetal, distrés respiratorio, prematurez o ruptura de membranas (2,3).

  • Se podría pensar que son necesarias dos condiciones para que sea posible la transmisión transplacentaria; primero, que el virus pueda llegar a la placenta y segundo, que el receptor del virus, la enzima convertidora de angiotensina 2 (ACE2), se exprese en la placenta.

  • Se han informado datos gracias a estudios de inmunohistoquímica, microscopía electrónica y análisis moleculares, que reportan la presencia de antígenos (proteína S y N) y otras partículas morfológicamente consistentes con el SARS-CoV-2 en el tejido placentario, además de células inflamatorias, principalmente macrófagos y neutrófilos que expresaban marcadores de activación (4). Llama la atención también los hallazgos patológicos de mala perfusión vascular, depósito de fibrina y coágulos en las placentas de madres infectadas (5).

  • Quizás, el hallazgo más significativo de los autores(1)(5)(6) fue demostrar que existe una señal de receptores ACE2 en las células trofoblásticas y en numerosos tejidos que están en relación directa con un embarazo en desarrollo, especialmente durante el tercer trimestre del embarazo (1). Este particular respalda la idea que el SARS-CoV-2 puede infectar la placenta a través de una vía mediada por receptores. Sin embargo, afortunadamente el mecanismo al parecer no es tan sencillo ya que la tasa de neonatos infectados con SARS-CoV-2 varía entre 0.0% al 7.2%, como se presenta en la Tabla 1. Una posible causa del fracaso de la infección es que la serina proteasa transmembrana TMPRSS2, que también juega un papel en la entrada celular del virus SARS-CoV-2 se coexpresa de forma mínima en la placenta (1).

  • Nuevas investigaciones señalan posibles vías por las cuales el virus podría acceder a la placenta y contribuir a la transmisión fetal. Un estudio (7) proporcionó evidencia que en condiciones de infección/inflamación intrauterina, existe una infiltración de macrófagos y neutrófilos que expresan ACE2 hacia la placenta. Estas células inmunes tienen la capacidad de transportar al virus a través de la interfaz materno-fetal y ser un mecanismo posible de transmisión vertical del SARS-CoV-2 antes del nacimiento.

  • Por otro lado, la transmisión durante el parto se puede dar por el contacto del RN con material biológico infeccioso de la madre. Después del parto, la leche materna es un motivo de preocupación. Se ha incrementado la información sobre resultados positivos del SARS-CoV-2 en estas muestras (8).

  • En un análisis de 2567 embarazos, la positividad del PCR sigue siendo en la minoría de los casos y fue principalmente rara en los fluidos corporales maternos (8).

  • En conjunto, estos estudios sugieren que el nacimiento por el tracto genital femenino y dar de lactar no son rutas de transmisión del SARS-CoV-2, y que aún no se establece formalmente una relación causa-efecto de los resultados desfavorables en neonatos con madres infectadas.

  • Según el Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, la evidencia propone que la transmisión vertical de SARS-CoV-2 podría ser factible (9). Esto contrasta con SARS y MERS, que no registran casos de transmisión vertical (10). Para determinar la ruta de infección, el tipo de muestras biológicas y el momento de su recolección son fundamentales (11).

  • En un estudio de cohorte nacional del Reino Unido, participaron 427 mujeres embarazadas con COVID-19, 244 recién nacidos fueron evaluados con hisopado nasofaríngeo y 12 (5%) de ellos tuvieron resultado positivo para SARS-CoV-2 (6 de estos neonatos con evidencia de ARN viral dentro de las 12 horas posteriores al nacimiento) (12). Sin embargo, no hay evidencia suficiente para saber la ruta de transmisión viral.

  • En la revisión sistemática y metaanálisis realizados por Melo et al., se registró 432 recién nacidos de madres con COVID-19, 10 de ellos fueron confirmados con infección temprana por SARS-CoV-2 mediante RT-PCR (13).

  • La revisión sistemática de Ashraf et al., incluyó 86 recién nacidos evaluados para infección por SARS-CoV-2 mediante RT-PCR, 4 con resultado positivo(14).

    • En la Tabla 1 se resumen más datos sobre diferentes revisiones sistemáticas y estudios de cohortes que informan 0.0% a 7.2% de neonatos confirmados con infección por SARS-CoV-2.

  • Estos resultados muestran la existencia de infección por el virus en el recién nacido, pero no son suficientes para asegurar la transmisión vertical intrauterina (15).

  • Frecuentemente, los autores de los estudios analizados no aportaron detalles del protocolo ni del momento de toma de muestras y hubo poca información sobre la atención durante el parto y posparto (16).

  • Sin embargo, en algunos casos reportados existen resultados positivos de infección temprana en situaciones de exigentes medidas de prevención: parto por cesárea, separación inmediata del neonato de la madre, lactancia prohibida o el uso de mascarilla por parte de la madre cuando amamanta al neonato.

  • En ese contexto, que da indicios de transmisión vertical intrauterina, también hay que considerar otras posibles opciones de contagio como la transmisión del virus por parte del personal de salud, en la unidad de neonatología o durante el parto (15).

  • La revisión sistemática y metaanálisis de Khalil et al., demostró 1.4% de neonatos infectados con SARS-CoV-2 mediante RT-PCR en muestra de hisopado nasofaríngeo. Por lo cual, es probable que haya transmisión vertical en una pequeña proporción de recién nacidos.

  • El análisis de meta regresión concluyó que la heterogeneidad estadística de los recién nacidos positivos para SARS-CoV-2 se atribuye al parto prematuro espontáneo (Beta=0.19, p <0.05). La obesidad, embarazo en el tercer trimestre y pertenecer a la etnia negra, asiática u otros grupos minoritarios no explican la heterogeneidad de este resultado clínico (8).

  • El gold standard para diagnóstico de COVID-19 es mediante RT-PCR (1). En la mayoría de las muestras de hisopado en neonatos nacidos de madres infectados con SARS-CoV-2, se encontraron resultados negativos para ARN viral. Sin embargo, existe la posibilidad de que sean falsos negativos en situaciones de baja viremia o cuando el neonato ha desarrollado anticuerpos (13). Además, se desconoce los mecanismos de colonización de este virus en nasofaringe en caso de infección intrauterina o intraparto (17).

  • Khalil et al. manifiestan que los productos de la concepción que podrían estar asociados a transmisión vertical fueron reportados como PCR positivos para SARS-CoV-2 en pocos casos (sangre de cordón umbilical: 6.2%, placenta: 10.7%, líquido amniótico: 5.5%) (8). De igual forma, los fluidos corporales maternos con resultados positivos de infección fueron poco frecuentes (fluido vaginal: 0%, heces: 12.5% y leche: 6.7%) (8). El resultado del fluido vaginal puede indicar que el tracto genital femenino no es la ruta de transmisión vertical (18). Mientras que la tasa de infección neonatal no aumenta si se amamanta (19).

  • La presencia de anticuerpos IgM en el recién nacido en el periodo perinatal es un hallazgo sugestivo de transmisión vertical intrauterina debido a que estas glucoproteínas son demasiado grandes para atravesar la placenta (1). Sin embargo, los ensayos de IgM están limitados por resultados falsos positivos y reactividad cruzada, así como por alteraciones placentarias que permiten el paso de este anticuerpo de la circulación materna a la fetal (1,13). En la revisión sistemática realizada por Kotlyar et al., la tasa de IgM positiva en los neonatos evaluados fue del 3.6%, que es similar a la tasa de 3.2% de neonatos con infección por SARS-CoV-2 detectada mediante RT-PCR de muestra nasofaríngea (1). Los pacientes evaluados con RT-PCR dentro de las 48 horas al parto fueron incluidos en esta revisión, para minimizar que el resultado positivo sea producto de una transmisión horizontal (1).

  • La confirmación de transmisión vertical intrauterina se reserva a la identificación directa de SARS-CoV-2 en tejidos fetales (8). En células placentarias derivadas de fetos, la identificación del antígeno viral (mediante inmunohistoquímica) o ARN viral (mediante hibridación in situ o RNAscope) proporcionan evidencia de infección intrauterina (17). Así, Facchetti et al. usaron hibridación in situ como método para identificar y localizar SARS-CoV-2 en la cara fetal de la placenta de un recién nacido infectado, y constituye evidencia del virus en el sincitiotrofoblasto que recubre las vellosidades coriónicas (20).

  • Los resultados positivos de infección por SARS-CoV-2 en recién nacidos de madres con COVID-19 son poco frecuentes, pero la transmisión vertical parece probable a medida que hay más información sobre la detección del virus en distintas muestras biológicas (8).

  • El contagio durante los dos primeros trimestres no está esclarecido por la falta de datos. Por otro lado, hay discrepancias entre si el tercer trimestre es el periodo donde más ocurre la transmisión vertical o el menos probable.
  • Dentro de una revisión sistemática, se apoya el hecho de que en el tercer trimestre del embarazo es menos frecuente la transmisión vertical intrauterina considerando los resultados negativos en muestras de sangre del cordón umbilical, líquido amniótico, leche materna, mucosa vaginal, tejido placentario e hisopado faríngeo neonatal(3). También, según los hallazgos en reportes de casos, se sugiere que no hay transmisión vertical intrauterina, sobretodo si la madre desarrolla neumonía por COVID-19 en el tercer trimestre del embarazo(21). Sin embargo, el riesgo de distress fetal, parto pretermino o ruptura temprana de membranas si aumenta cuando la madre se contagia de COVID-19 en el tercer trimestre de embarazo(3).
  • Por otro lado, en una revisión sistemática realizada por Kotlyar et al., se apoya que la transmisión materno fetal del virus puede ocurrir aproximadamente en el 3.2% de las madres en el tercer trimestre. También, la presencia de IgM en serología (3.7%) apoya la noción que la transmisión vertical ocurre en el tercer trimestre, aunque en una minoría de personas(1).
  • Sin embargo, en donde se ha visto más correlación directa de la transmisión vertical es en el periodo neonatal, cuando la madre contagiada no toma las medidas precauterales como el uso de mascarilla al momento de amamantar o cuidar al neonato(15).
  • Es difícil esclarecer la transmisión vertical durante los dos primeros trimestres ya que no hay suficientes datos(1) y porque el riesgo de tomar muestras para verificar contagio a través de muestras de líquido amniótico puede ser riesgoso para el feto.
  • Como se mencionó previamente es difícil determinar si hay un trimestre de mayor riesgo, para ello primero se debe esclarecer si hay un riesgo real de transmisión vertical y se ha usado evidencia de alteraciones placentarias para este fin.

  • Komine-Aizawa et al., describen en su estudio una perfusión vascular placentaria inadecuada con presencia de múltiples trombos entre el segundo y tercer trimestre en mujeres positivas para COVID-19, menciona 6 casos específicos en los que se encontró evidencia del virus en el tejido placentario, sin embargo, los recién nacidos fueron negativos para la enfermedad COVID-19 por PCR (5).

  • Como ya se mencionó, Facchetti et al. presentaron la posible evidencia de transmisión vertical al demostrar la presencia de las proteínas ARN virales y daños en el tejido placentario, especialmente hablando de inflamación intervellosa con infiltrados inflamatorios en una madre cuyo hijo sí fue afectado por la enfermedad (22).

  • Sin embargo, esta inflamación puede deberse a la presencia de citocinas reguladoras por las células inmunitarias placentarias y deciduales(5). Se puede concluir que, aunque puede existir un riesgo de transmisión vertical, está muy limitado o es muy bajo, por lo que es difícil esclarecer si hay un trimestre con mayor riesgo de infección (3,5,22,23).

PARTO NORMAL VS CESÁREA

  • El riesgo de infección no es mayor en el niño cuando nace por vía céfalo-vaginal que al realizar una cesárea (14,19,23).

  • Se recomienda un parto céfalo-vaginal siempre que no exista el riesgo de insuficiencia respiratoria, neumonía severa, hipoxia o riesgo de descompensación, además de las indicaciones estándar de cesárea (8,19,23,24), también puede ser por elección de la madre para evitar complicaciones.

  • La enfermedad puede predisponer el nacimiento pre-término, pero la evidencia parece indicar que una gran proporción se tratan de iatrogenia y una cantidad inferior por COVID-19 (12,25), en este caso cabe mencionar que no se recomienda el uso de corticoides en mujeres no complicadas a menos que el infante sea menor a 34 semanas, puesto que pueden favorecer la replicación viral (24).

  • La mayor cantidad de cesáreas realizadas no han sido relacionadas a la infección por SARS-CoV-2, sino debido a otras complicaciones como las antes mencionadas (11,12).

  • En caso de realizarse una cesárea, todo el personal debe usar un adecuado equipo de protección, la madre deberá ser aislada solo con objetos indispensables portando una mascarilla anti-fluidos y vigilada.

  • Durante el procedimiento, el personal, la madre y algún familiar al que se le permitiera pasar deben usar un adecuado equipo de protección personal (23).

LACTANCIA

  • La lactancia se ha visto como un factor de riesgo de transmisión vertical neonatal de SARS–CoV-2; sin embargo, según la guía publicada por el Real Colegio de Obstetras y Ginecólogos (RCOG) alienta a que las mujeres infectadas con COVID-19 que deseen dar de lactar a sus hijos deben ser apoyadas por su médico en su decisión e indicarles que la infección por COVID- 19 no es una contraindicación (23).

  • No se ha visto que la tasa de infección sea mayor cuando el neonato ha sido alimentado mediante lactancia materna o por contacto con la madre(19).

  • Por otro lado, el hecho de que la tasa de contagio en los neonatos alimentados por lactancia materna no sea superior no indica que no se tomen medidas de precaución para limitar el esparcimiento del virus. De hecho, lo que se recomienda por la guía del RCOG es lo siguiente:

    • Siempre lavarse las manos antes de tocar al neonato, bombas de leche materna o biberones.

    • Considerar usar una mascarilla o máscara facial resistente a fluidos mientras se alimenta o atiende al neonato.

    • Evitar toser o estornudar sobre el neonato mientras se lo alimenta.

    • Los neonatos no deberían usar mascarillas u otro tipo de cobertura en la cara, debido al riesgo de sofocación.

    • En caso de ser necesario, se podría pedir a alguien más que esté sano que sea quien alimente al neonato (23).

  • El uso de la mascarilla es sumamente importante, dentro de una revisión sistemática se encontró que en un análisis de 42 mujeres infectadas con COVID-19 a 10 de estas mujeres se les permitió amamantar usando mascarilla; sin embargo, dos mujeres que fueron diagnosticadas en el posparto amamantaron sin mascarilla y sus recién nacidos resultaron positivos para COVID-19 al 1er y 3er día de vida (15).

  • Es posible que exista un riesgo bajo o limitado de transmisión vertical del virus SARS-CoV-2 por transmisión intrauterina, durante el parto o por contacto.

  • La lactancia no demuestra mayor riesgo de infección. La infección no se considera una contraindicación de lactancia si se realiza con las medidas de protección, como es portar una mascarilla mientras se da de lactar (19,23).

  • Sin embargo, esta información debe manejarse con cuidado por la limitada bibliografía existente a favor de esta vía de contagio. Existen actualmente muy pocos casos reportados de infección con SARS-CoV-2 en tejido placentario, líquido amniótico, cordón umbilical y fluidos vaginales que tengan hijos que desarrollaron la enfermedad; por lo cual, es difícil realizar una afirmación.

  • En ninguno de los artículos citados se menciona si el personal de trabajo del hospital que estuvo en contacto con el recién nacido estuvo libre de la infección o si la desarrolló después. Tampoco se menciona si las habitaciones y salas quirúrgicas fueron adecuadamente desinfectadas antes del parto o de la recepción del neonato. 

  • Además, se debe considerar otras posibles causas de infección. Entre estas tenemos: lactancia materna sin que la madre utilice mascarilla, que la madre no porte mascarilla durante la cesárea, contagio durante el traslado a una unidad de cuidados intensivos neonatal. Incluso hubo algunos artículos que no mencionan el momento en el que se realizó las pruebas para RT-PCR o no se confirmó el diagnóstico con este método (15).

 

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FIGURAS
AUTORES

ARIEL ROBERTO BELTRÁN BUSTAMANTE

redacción

MELANIE NICOLE PAUCAR NACIMBA

redacción

NICOLE CUMANDÁ PÉREZ PARDO

redacción

maría paula pineda LEDESMA

redacción

DR. christian molina

edición

rafael mancero MONTALVO

publicación

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