Remdesivir por 5 o 10 días en pacientes con COVID-19 severo

Pastilla 2B

¿Qué duración de tratamiento con Remdesivir para COVID-19 severo es mejor, 5 o 10 días?

RECOLECCIÓN: BERNARDA PATIÑO ARAUJO
REDACCIÓN:
CECILIA NICOLE MEJÍA GONZÁLEZ, MD. 
EDICIÓN: RAMIRO ESTEBAN CADENA SEMANATE, MD.
APROBACIÓN:
MARCO PATRICIO MEJÍA MOLINA, MD. ESP – MEDICINA INTERNA

Jason D. Goldman Division of Allergy and Infectious Disease, University of Washington in Seattle, WA. USA.

27 de mayo de 2020

27 de mayo de 2020

  • No hay un grupo placebo.

  • El estudio no fue cegado.

  • Hubo más pacientes con enfermedad grave al inicio del estudio en el grupo que recibió remdesivir

    por 10 días. El análisis de resultados ajusta las diferencias en el estado clínico de base entre los

    grupos.

  • Se observó que la tendencia a tener mejores resultados en el grupo de 5 días fue evidente en el

    5to día del estudio, cuando ambos grupos llevaban la misma pauta de tratamiento, por lo que se podría inferir que aquellos resultados no se derivan de la duración del tratamiento, sino de diferencias en las características de base de cada grupo.

  • Solo 44% de los pacientes que recibieron remdesivir por 10 días completaron el estudio, 35% fueron dados de alta antes, 11% suspendieron el tratamiento por efectos adversos, y 6% murieron.

  • Los resultados no son extrapolables a pacientes con insuficiencia respiratoria que amerita ventilación mecánica temprana (excluidos en este estudio).

  • No es claro si los efectos adversos del remdesivir reportados se deben al fármaco o a COVID-19 ya que la mayor parte de efectos adversos se presentaron en los pacientes más enfermos.

  • 13 pacientes se desviaron del protocolo después de la aleatorización. Los datos se analizaron en base a intención de tratar.

  • El estudio fue fundado, diseñado y dirigido por una compañía farmacéutica productora de remdesivir. Como el estudio no intenta confirmar la efectividad de remdesivir, el Grupo COVID19EC asume mínimo conflicto de interés. Pese a esto, el estudio no tiene declaración de conflictos de interés.

Es importante determinar si un tiempo más corto de tratamiento con remdesivir, sin que haya pérdida de eficacia, puede generar menores tiempos de hospitalización y disminución de efectos colaterales, así como extender la limitada oferta de remdesivir disponible durante la pandemia.

No hubo una diferencia significativa en el estado clínico a los 14 días de tratamiento con remdesivir por 5 o 10 días en pacientes con COVID-19 severo sin falla multiorgánica ni insuficiencia respiratoria.

Los investigadores sugieren que, de demostrarse la efectividad de remdesivir en períodos más cortos para el tratamiento de COVID-19, se podría evitar una escasez del fármaco al administrarlo por solamente 5 días.

El Grupo COVID19EC califica las recomendaciones de este estudio con un nivel de evidencia y grado de recomendación 2B.

Ensayo clínico multicéntrico de fase 3, open-label, donde se incluyeron 397 pacientes de 55 hospitales de 8 países diferentes (Estados Unidos, Italia, España, Alemania, Hong Kong, Singapur, Corea del Sur y Taiwán) desde el 6 hasta el 26 de marzo de 2020, ingresados por COVID19. Se incluyeron pacientes con saturación de oxígeno ≤ 94% al aire ambiente, y hallazgos radiológicos de neumonía por COVID-19. Los pacientes fueron aleatoriamente asignados en proporción 1:1, sin estratificar, para recibir remdesivir intravenoso por 5 o 10 días. Todos recibieron 200mg de remdesivir el primer día, seguidos de 100mg cada día por los siguientes 4 – 9 días. Se permitió tratamiento de soporte en todos los pacientes, a discreción del protocolo de cada hospital. Se evaluó diariamente el estado clínico de cada paciente en una escala ordinal del 1 al 7, su estado respiratorio, efectos adversos de la medicación y medicación concomitante . Como efectos adversos severos se incluyeron: shock séptico, hipoxia, disnea, neumotórax.

Se excluyeron a pacientes con: ventilación mecánica al inicio del estudio, signos de falla multiorgánica (ALT – AST >5 veces el valor normal, aclaramiento de creatinina < 50 ml por minuto) y pacientes que recibieron tratamiento con otros antivirales contra COVID-19.

Escala ordinal de 7 puntos:

  1. Muerte

  2. Hospitalizado, recibiendo ventilación mecánica invasiva o ECMO

  3. Hospitalizado, recibiendo ventilación no invasiva u oxígeno a alto flujo

  4. Hospitalizado, recibiendo oxigeno suplementario a bajo flujo

  5. Hospitalizado, sin recibir oxigeno suplementario, pero requiriendo atención medica continua

  6. Hospitalizado, sin requerir oxigeno suplementario ni atención medica continua

  7. No hospitalizado

Número: 397 pacientes COVID

Grupos:

  • Grupo de 5 días de tratamiento con remdesivir: 200 pacientes
  • Grupo de 10 días de tratamiento con remdesivir: 197 pacientes

Pérdida en el seguimiento:

  • Grupo de 5 días de tratamiento: 22 pacientes (86%): Alta 16 pacientes (8%). Efectos adversos 9 pacientes (4%).

  • Grupo de 10 días de tratamiento: 111 pacientes (66%): Alta 68 pacientes (35%). Efectos adversos 22 pacientes (11%), muerte 12 pacientes (6%).

20 de enero hasta 25 de marzo de 2020

Después de ajustar para las diferencias en el estado clínico basal entre los dos grupos, no se identificó una diferencia significativa entre el estado clínico a los 14 días de seguimiento entre los grupos de 5 días de tratamiento y 10 días de tratamiento (p 0.14)

Bajo la misma premisa, tampoco se identificaron diferencias significativas entre grupos en los objetivos secundarios (comparación de grupo de 5 días tratamiento vs 10 días de tratamiento):

  • Tiempo hasta mejoría clínica: OR 0.79 (0.61 to 1.01)

  • Tiempo hasta recuperación: 0.81 (0.64 to 1.04)

Respecto de efectos adversos (grupo de 5 días vs grupo de 10 días):

  • Porcentaje de pacientes que experimentaron algún efecto adverso: 70 % vs 74 %

  • Porcentaje de pacientes que experimentaron efectos adversos serios: 21 % vs 35 %

  • Náusea: 10% vs 9%

  • Falla respiratoria aguda: 6% vs 11%

  • ALT aumentada: 6% vs 8%

  • Constipación: 7% en ambos grupos

  • Falla respiratoria aguda (5% vs 9%)

Resultado principal: Medir el estado clínico de los pacientes en cada grupo al día 14 de seguimiento en base a la escala ordinal de 7 puntos

Resultados secundarios:
Identificar efectos adversos de remdesivir hasta 30 días después de la última dosis.
Identificar el tiempo hasta mejoría clínica (definida como de al menos 2 puntos en la escala ordinal de 7 puntos)
Identificar el tiempo hasta la recuperación (definida como una mejoría desde una puntuación de 2 a 4, a una de 5 a 7 o de una puntuación de 5 a una puntuación de 7).

Pruebas estadísticas utilizadas: prueba de suma de rango de Wilcoxon estratificada, proporciones de Mantel–Haenszel ajsutadas al estado clínico de base, modelo proporcional de riesgos.

Goldman JD, Lye DCB, Hui DS, et al. Remdesivir for 5 or 10 Days in Patients with Severe Covid-19 [published online ahead of print, 2020 May 27]. N Engl J Med 2020;10.1056/NEJMoa2015301.

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