Pronóstico y evolución de pacientes adultos con COVID-19 en base a estudios tomográficos

RADIOLOGÍA

Pronóstico y evolución de pacientes adultos con COVID-19 en base a estudios tomográficos

¿QUÉ DICE LA EVIDENCIA CIENTÍFICA?
PUNTOS CLAVE

La tomografía computarizada es el estudio de imagen de elección para el
seguimiento de pacientes COVID-19 positivos.

En la fase temprana predomina el patrón en vidrio esmerilado, en la fase intermedia las consolidaciones y en fases tardías los patrones de reparación y absorción como distorsión bronquial, bandas fibróticas y líneas subpleurales.

La presencia de efusión pleural, patrón en empedrado y accidentes cerebrovasculares por isquemia
o hemorragia, se asocian a mal pronóstico.

Los hallazgos en los estudios de imagen se deben correlacionar con otros valores clínicos o de laboratorio para valorar la evolución de un paciente.

El pico máximo de los hallazgos de imagen se produce en la fase intermedia.

La afectación de un mayor número de segmentos pulmonares incrementa
proporcionalmente la mortalidad, así como el compromiso bilateral.

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19 de septiembre, 2020

PUBMED, Scopus, ClinicalKey, Medscape.

(COVID-19 OR COVID19 OR SARS-Cov-2 OR Novel Coronavirus OR Wuhan Coronavirus OR Coronavirus Disease 19 OR Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 OR 2019-nCoV infection) AND (evolution OR prognosis OR CT).

Se encontraron un total de 988 artículos de los cuales se redujeron a 38 después de revisar los artículos que contenían información relacionada con imagen, COVID-19 y nuestros criterios de búsqueda y finalmente se hizo uso de 15 para esta revisión.  Se enfocó la búsqueda al estudio tomográfico.

EVIDENCIA

El mundo se encuentra atravesando la emergencia sanitaria producto del avance de la ola de contagios e infecciones causados por el nuevo virus conocido como SARS-CoV-2 o COVID-19. Dicha emergencia ha representado una amenaza directa a los departamentos de salud pública en los diferentes países del mundo; causando en respuesta un movimiento de investigación y trabajo por parte del personal de ciencias de la salud para encontrar las mejores herramientas para dar tratamiento y seguimiento a la patología. El grupo de pacientes donde se ha visto una mayor cantidad de contagios ha sido el grupo de edad adulta en etapas laborales, debido a su alta exposición comunitaria; sin embargo, el peor pronóstico se ha visto en pacientes de edad avanzada y con múltiples comorbilidades asociadas. En esta revisión se ha buscado describir la  evolución y el posible pronóstico de los pacientes adultos en base a los hallazgos encontrados en el estudio tomográfico, método imageneológicos más utilizado para esta patología; ya que se ha considerado durante los últimos meses como un criterio importante para el diagnóstico y evaluación del daño causado al parénquima pulmonar en pacientes con COVID-19,  incluso ya es parte de muchos protocolos implementados en varios países al tratarse de un examen no invasivo y relativamente rápido. En esta revisión literaria se ha clasificado de manera general a los pacientes en 3 categorías: pacientes con patología moderada, pacientes con patología severa y finalmente los hallazgos vistos en pacientes fallecidos a causa de la infección por COVID-19. 

En el análisis se ha encontrado que a la población de estudio se le divide en grupos, de acuerdo con el tiempo durante el cual han presentado los síntomas de COVID-19 y en relación con ello se analiza la evolución de las características tomográficas. Se observa que la población se divide en etapa temprana, etapa intermedia y etapa tardía. La primera etapa corresponde a imágenes tomográficas tomadas durante la primera semana desde la aparición de los síntomas. La segunda etapa corresponde a las imágenes tomográficas tomadas entre la primera y segunda semana. Finalmente, la tercera etapa corresponde a las imágenes tomadas después de la segunda semana, desde la aparición de los síntomas (1,3). Cabe mencionar que en otros estudios la población fue dividida en cuatro etapas considerando a la primera como antes de la aparición de los síntomas o también a la etapa temprana se le dividía en dos etapas (1,3). Los patrones a analizar varían en cada estudio, sin embargo se han tomado los patrones comúnmente mencionados los cuales son: patrón de vidrio esmerilado, patrón reticular, broncograma aéreo, consolidación y efusión pleural (1,3). En la mayoría de estudios se concluye que durante la etapa temprana el patrón predominante es el de vidrio esmerilado. Sin embargo, su predominancia en la etapa tardía es un tema sin esclarecer, ya que en algunas imágenes tomográficas sigue siendo predominante durante la etapa tardía mientras que en otras se observa una disminución de este. Por el contrario, la consolidación no es común en la etapa temprana pero sí en la etapa intermedia. En cuanto al patrón reticular se muestra mínimo durante la etapa temprana, no obstante, la etapa en que predomina no es clara ya que varía de acuerdo con los diferentes estudios. Se puede observar que el resto de características tomográficas menos comunes incluyendo al broncograma aéreo y efusión pleural es común que su porcentaje más alto sea durante la etapa intermedia, es decir durante la primera y segunda semana después de iniciados los síntomas. Cabe mencionar que la importancia clínica de la efusión pleural igual es discordante (1,3). Cabe destacar que en un estudio se mencionó no sólo patrones de compromiso pulmonar sino también de reparación o absorción. Estos patrones son distorsión de los bronquios, bandas fibróticas y línea subpleural. Todos estos predominan a partir de la etapa tardía, es decir después de que los síntomas, llegan a su máxima expresión (2). En este artículo Wang et al. Concluye que durante la etapa temprana predominan tres signos tomográficos primarios, el patrón de vidrio esmerilado, el patrón de vidrio esmerilado asociado a patrón de empedrado, y patrón de vidrio esmerilado asociado a patrón reticular. En adición se menciona que durante la etapa intermedia hay una coexistencia entre patrones de compromiso pulmonar y signos de reparación pulmonar (2).

Por otro lado, Guo et al. Observaron que en el grupo de pacientes con mayor deterioro las características que predominaban eran el compromiso bilateral de los pulmones y de varios lóbulos. Sin embargo, concluye que una vez analizada la evolución del COVID-19 en imagen no se encontró ninguna relación del valor pronóstico y el desarrollo de los diferentes patrones tomográficos. No obstante, la evolución de la enfermedad en las tomografías sí muestra correlación con el desarrollo de procesos inflamatorios, exudados y daño del intersticio del paciente. Recomienda que para determinar el pronóstico se debe analizar en conjunto los datos de laboratorio y las imágenes tomográficas (3). Alwalid et al. Concluye que un mal pronóstico en un paciente en curso de manejo clínico, se relaciona con un empeoramiento de las características tomográficas. Mientras que un paciente tratado que muestra mejoras en sus tomografías es relacionado con un buen pronóstico (1). De igual forma otro grupo analizó diferentes patrones tomográficos en 90 pacientes entre ellos el patrón de vidrio esmerilado, presencia de consolidación, patrón reticular y un patrón mixto que representa una combinación de los tres patrones mencionados anteriormente. Se observó que, durante la etapa temprana, es decir desde el día cero de aparición de los síntomas al día cinco el patrón de vidrio esmerilado era el más predominante con un 62% y variaba a un 45% durante la etapa tardía. El patrón de vidrio esmerilado fue dividido en subtipos y entre ellos el más predominante fue el patrón de vidrio esmerilado puro. La presencia de consolidación fue el segundo patrón más predominante durante la etapa temprana e intermedia aproximadamente con un valor del 28%. Mientras que el patrón reticular estaba raramente presente en las tomografías. Su presentación fue a partir del día 18 desde la aparición de los síntomas y no representó más del 3% (4). Otros hallazgos indican que a partir de la segunda semana todos los pacientes presentaban compromiso bilateral de los pulmones, 6 pacientes presentaron efusión pleural, de ellos el 50% presentó este patrón a lo largo de todo el estudio mientras que el otro 50% desarrolló efusión pleural a partir de la segunda semana desde la aparición de los síntomas (4).   

A las conclusiones que se llegan es que la evolución de los diferentes patrones tomográficos progresa conforme aumentan los días desde la aparición de los síntomas y encuentran su pico entre los días 6 al 11. El patrón de vidrio esmerilado vuelve a predominar haciendo que el porcentaje de los otros patrones disminuya. A partir de la tercera semana ya se observa reabsorción de las alteraciones y por lo tanto se considera que la inflamación se está resolviendo, además la expansión alveolar comienza a incrementar. Estos últimos se consideran como signos de mejora del paciente con COVID-19 (4). Como se mencionó anteriormente, en pacientes con infección por SARS-COV-2 existen diversos estudios que describen los hallazgos en tomografía de acuerdo con el periodo de infección en el que se encuentra. En algunos de estos estudios se clasifica dicha enfermedad por etapas de acuerdo con el día, es así que podemos clasificar tomando el siguiente modelo según Yue Zhang et al, representado en la figura 1. Según la evidencia encontrada en esta revisión, se clasifica los pacientes con infección por COVID-19 en infección severa y no severa, en los cuales para la etapa 1 no hay diferencias significativas en la aparición de lesiones tipo vidrio esmerilado o consolidaciones, sin embargo se ha descrito que en los pacientes con enfermedad severa hay un aumento significativo en dichas lesiones durante las etapas 2 a 4; y una disminución ligera en la etapa 5. Así mismo se describe que las lesiones en pacientes con infección severa presentan su pico máximo de lesiones en un periodo más tardío (17 días posterior al inicio de los síntomas) en comparación con la enfermedad no severa (12 días posterior al inicio de los síntomas) (5). Se encontró una comparación entre marcadores como APACHE II y dímero D vs la TAC cuantitativa como predictor de enfermedad severa, mismos que fueron tomados en el día 0 y 4 desde la hospitalización de pacientes con infección por COVID 19, en donde la TAC tuvo mayor fuerza como predictor de gravedad especialmente al 4 día frente a los otros marcadores, por lo que se sugiere realizar una TAC cuantitativa al inicio de los síntomas o primer día de hospitalización y repetirla a partir del día 4 como lo describe Fengjun Liu et al (6). Sin embargo, no existe suficiente evidencia para definir a la TAC de tórax como único método de pronóstico en la enfermedad causada por la infección por COVID-19, ya que hasta la fecha todos los estudios que mencionan pronóstico se acompañan de manejos multidisciplinarios en conjunto con marcadores clínicos y de laboratorio. Es necesario hacer mención que los estudios que se analizaron en esta revisión, la mortalidad de los pacientes estaba asociada estrechamente entre los hallazgos radiológicos y varias comorbilidades, principalmente hipertensión arterial y diabetes, así como también a edad más avanzada. Se sugiere como una herramienta para los profesionales al analizar una tomografía de tórax y evaluar el porcentaje afectado del parénquima pulmonar realizarlo de la siguiente manera descrito por Lingli Li et al: dividir a los pulmones en 3 regiones, superior (por encima de la carina), media (desde la carina hasta la vena pulmonar inferior) e inferior (por debajo de la vena pulmonar), y puntuando de la siguiente manera para cada región (total 6 regiones bilateralmente) (7), representado en la figura 2.

En base al análisis de la evidencia científica, se rescatan varios hallazgos tomográficos, los cuales, hacen posible establecer una correlación entre pacientes infectados con COVID-19 tanto con patología severa como con patología moderada. Entre los hallazgos, (tomando en cuenta una muestra de 281 pacientes), se destacan anormalidades en varias categorías: opacidad, patrón en empedrado, líneas subpleurales, efusión pleural, nodulaciones, signo de halo, signo de halo reverso o incluso hasta la distribución lobar de patología. Este contraste es de gran importancia, ya que se pueden enfatizar ciertos hallazgos y correlacionarlos con gravedad patológica y así poder establecer posibles criterios pronósticos en la infección por COVID-19 en pacientes adultos. En la categoría de opacidad está el patrón en vidrio esmerilado con un porcentaje de presentación del 41.7% en pacientes con patología severa y en un 31% en pacientes con patología moderada y el patrón en vidrio esmerilado más consolidación con un porcentaje de presentación del 50% en pacientes con patología severa y un 27.8% en pacientes con patología moderada (8). Analizando estos hallazgos, se toma en consideración al patrón en vidrio esmerilado solo y acompañado de consolidación, como un hallazgo que predomina en pacientes con patología severa; por ende, se puede tomar como un signo de mal pronóstico. También se describen hallazgos específicos como son, el patrón en empedrado, que está presente en el 38.9% de los casos en pacientes severos y en un 15.9% en pacientes moderados. Líneas subpleurales en un 8.3% en severos y 11% en no severos y efusión pleural en un 27.8% en pacientes severos y en un 1.2% en pacientes con enfermedad moderada (8). Analizando estos hallazgos, se demuestra que el patrón en empedrado se encuentra presente principalmente en pacientes con enfermedad severa, por lo que se lo podría correlacionar a un factor de mal pronóstico, aunque sin el peso estadístico suficiente. En las líneas subpleurales se observa un resultado similar sin grandes conclusiones. Sin embargo, el hallazgo de efusión pleural, constituye una franca caracterización de mal pronóstico al estar presente en casi 30% de los pacientes severos y casi ausente en pacientes moderados.

Por otro lado, se describen hallazgos atípicos como es el caso de nodulaciones en un 13.9% en pacientes severos y en un 9.8% en moderados. Signo del halo ausente en pacientes severos y presente en un 2.4% en pacientes moderados. Signo de halo reverso en un 11.1% en pacientes severos y un 6.1% en pacientes moderados (8).

En la distribución pulmonar de la patología se describe que existe mayor porcentaje de pacientes con patología severa que desencadenan una mayor distribución en el lóbulo inferior y superior, en contraste con los pacientes de patología moderada. La distribución periférica, en los pacientes con patología severa poseen un mayor grado de presentación (8).
Hamer et al. Consideran a los pacientes con forma moderada de COVID-19, aquellos que fueron dados de alta y a los pacientes con forma severa quienes requirieron intubación, ingreso a UCI o fallecieron. Dentro de las conclusiones se menciona que en el análisis de las variables de manera independiente aquellos patrones que indican pronóstico negativo son el patrón de vidrio esmerilado, presencia de consolidación, dilatación de vasos y bronquios y patrón en empedrado. Al analizar las variables de manera conjunta se encontró que el patrón en empedrado y un compromiso pulmonar de más del 66% eran signos de mal pronóstico (9). Por otro lado, Chassagnon et al. concluyeron que los pacientes que presentaban un compromiso pulmonar mayor al 25% ya eran considerados pacientes con modalidad severa y que presentaban un mal pronóstico (10). En cuanto a un buen pronóstico solamente se encontró relación con aquellos pacientes que no presentaban compromiso bilateral de los pulmones. Este estudio sugiere que el patrón en empedrado puede ser un elemento que indique un valor de mal pronóstico (9). Es de notar que en varios estudios el análisis del COVID-19 se realiza en base a tomografías de tórax. Sin embargo, el estudio de Bilaloglu et al. En lugar de centrarse en las tomografías de tórax se dedicaron a analizar las tomografías de cráneo. Se inició con una población de 6447 pacientes COVID-19 a quienes se les dividió en dos grupos. El primer grupo constaba de 454 pacientes y se le hizo un seguimiento en base a exámenes imageneológicos. El segundo grupo constaba de 2764 pacientes y no se le realizaron imágenes tomográficas (11). Del primer grupo 38 pacientes fueron diagnosticados como positivos, es decir en su tomografía presentaban hallazgos agudos mientras que 416 pacientes no lo hicieron. La población de 38 pacientes representa el 1.2% de la población total y de ellos 16 pacientes es decir el 42% fallecieron. Se concluyó que de entre los 38 pacientes aquellos que presentaban accidentes cerebrovasculares isquémicos o hemorrágicos presentaban peor pronóstico. Los rasgos mencionados anteriormente tienen una mortalidad del 50% por lo que se les considera signos de mal pronóstico en pacientes COVID-19 (11).

Se obtuvieron los siguientes signos que pueden estar asociados a un mal pronóstico: un alto índice de la proporción pulmonar afectada en el análisis cuantitativo volumétrico por tomografía computarizada, sumado a un nivel alto de PCR se asociaron de manera independiente a un mal pronóstico en los pacientes  con neumonía por COVID-19 (12). La proporción pulmonar aireada, así como el volumen pulmonar normalmente aireado se asociaron a un menor riesgo (13).Francone et al. También recalcan la importancia de la correlación positiva entre el grado de afectación pulmonar y la admisión o muerte dentro de la unidad de cuidados intensivos en su estudio. Dichos autores sugieren que un método  de imagen en gran medida sensible como la tomografía computarizada, si bien no tan específico, podría ser provechoso para una evaluación diagnóstica rápida, que puede orientar el proceder de los médicos(14).  De acuerdo con el estudio retrospectivo realizado por Mira y cols. Se describió una serie de patrones tomográficos correlacionados a una mayor tasa de mortalidad. Los patrones se describen a continuación(15).

  • El número de segmentos implicados en el grupo de pacientes fallecidos fue significativamente mayor, en comparación con los pacientes sobrevivientes. En dicho estudio, la media de los segmentos pulmonares comprometidos fue de 3,46 ± 1,8 en el grupo de sobrevivientes, en comparación con la media de 4,57 ± 0,6 relacionada al grupo de fallecidos (15).

  • El número de lóbulos afectados fue significativamente mayor en el grupo de fallecidos. El riesgo relativo (RR) de supervivencia para pacientes con neumonía COVID-19 fue 2,15 veces mayor en pacientes con dos o menos lóbulos afectados en comparación a pacientes con tres o más lóbulos afectados (15).

  • La frecuencia de afectación pulmonar bilateral fue significativamente mayor en pacientes fallecidos en comparación al grupo sobreviviente (15).

  • La presencia de broncograma aéreo fue más frecuente en el grupo de fallecidos que en el de sobrevivientes (15).

  • La puntuación pulmonar basada en tomografía computarizada fue estadísticamente mayor en el grupo de fallecidos. El RR de supervivencia en pacientes con neumonía COVID-19 con una puntuación pulmonar basada en TAC inferior a 12 fue 2,41 veces mayor que en pacientes con puntuación pulmonar igual o superior a 12 (15).

Por consiguiente, la presencia de un mayor número de segmentos y lóbulos pulmonares implicados, la afectación bilateral, la presencia de broncograma y una puntuación cuantificada en la TAC superior a 12 se asocia a una mayor tasa de mortalidad.

En esta revisión se ha confirmado que la tomografía de tórax hoy en día es un examen de vital importancia para poder abordar el diagnóstico de un paciente con COVID-19 ya que se considera un examen no invasivo, relativamente rápido y que nos ofrece una orientación clínica aceptable del contexto y grado de afectación del parénquima pulmonar, así como también puede orientar al profesional de salud estimar la etapa que un paciente cursa o el pronóstico probable del mismo.

No se ha encontrado evidencia sólida que catalogue a la TAC como un método único para poder evaluar el pronóstico de un paciente, ya que en la mayoría de los estudios que se han abordado en esta revisión se utiliza este método de imagen en conjunto con hallazgos de laboratorio y clínicos para poder estimar mortalidad o pronóstico desfavorable en pacientes con COVID-19. La mayoría de los estudios filtrados proponen dividir por etapas o fases a la enfermedad en una fase temprana al inicio de los síntomas, generalmente la primera semana, seguida de una fase intermedia, que corresponde en promedio a la segunda semana del inicio de los síntomas, y finalmente una fase tardía posterior a los 15 días. En cada una de estas fases se han encontrado hallazgos tomográficos predominantes: en la fase temprana vidrio esmerilado, en la intermedia predominan las consolidaciones y en la tardía patrones de reparación y absorción. En nuestra revisión hemos encontrado que los siguientes hallazgos tomográficos están asociados a mal pronóstico: afectación pulmonar bilateral, broncograma aéreo, afectación de más de 4 segmentos pulmonares y efusión pleural.

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FIGURAS
AUTORES

LUIS FELIPE ULLOA GUTIÉRREZ, MD

redacción

OSCAR EDUARDO SARMIENTO SALAZAR

redacción

JOSUÉ DAVID ESPÍN ALVARADO

redacción

DIANA ISABEL CANSECO CAIZA

redacción

RAÚL ANDRÉS PUENTE VALLEJO, MD. Esp.

edición

CAMILA NICOLE MUELA FLORES

publicación

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