Impacto psicológico y dilemas éticos en la práctica médica durante la pandemia

“PROMETO SOLEMNEMENTE CONSAGRAR MI VIDA AL SERVICIO DE LA HUMANIDAD”

Impacto psicológico y dilemas éticos en la práctica médica durante la pandemia

¿Cómo enfrentar las difíciles condiciones psicológicas y éticas que enfrenta el personal de salud?

REDACCIÓN:

PAOLA CAROLINA ESPÍN DÍAZ, MD.

ANDREA ALEXANDRA MONTAÑO BALLESTEROS, MD.

CAMILA NICOLE MUELA FLORES

MARÍA LORENA VELA MORA

APROBACIÓN:

DR. LUIS MERLO CHAVES, MD. Mg. – DOCENTE PSICOPATOLOGÍA Y PSICOLOGÍA

REVISIÓN

Viernes, 29 de mayo, 2020

PubMed y Google Scholar

(COVID19 OR SARS-Cov-2 OR Novel Coronavirus OR Wuhan Coronavirus OR Coronavirus Disease 19 OR Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 OR 2019-nCoV infection OR ("severe acute respiratory syndrome coronavirus 2" [Supplementary Concept]) OR ("COVID-19" [Supplementary Concept])) AND mental health OR Psychological impact OR Emotional impact OR Psychological distress OR Psychological consequences AND healthcare workers

Para la guía utilizada en la sección “estrategias y tratamiento”, se usó Google Scholar con los términos COVID AND Psychological impact AND guideline

265 artículos, de los que se seleccionaron 18

La pandemia de COVID-19 ha generado un impacto importante en la población, tanto general como médica. Existen numerosos reportes sobre el impacto en los sistemas de salud pública, el efecto sobre la economía mundial y las consecuencias emocionales en la población general a raíz del aislamiento y distanciamiento social; sin embargo, se habla menos sobre las repercusiones psicológicas en el personal de salud, aquellos que se encuentran en la primera línea de atención.

Se han reportado trastornos de ansiedad, depresión e insomnio entre los trabajadores de salud, especialmente en aquellos ubicados en servicios de Neumología e Infectología, Unidad de Terapia Intensiva (UCI) y Emergencia (7). El estrés psicológico es exacerbado por la carga de trabajo, falta de equipos de protección personal, dilemas éticos al momento de tomar decisiones difíciles y, sobre todo, el temor de contagiar a colegas o familiares al ser portadores del virus (4). 

A continuación, se presenta una revisión de las características psicológicas que presenta el personal de salud y los dilemas éticos a los que se enfrentan. 

Factores asociados

En un estudio transversal en el que participó un total de 2299 trabajadores relacionados al área de la salud, de entre los cuales 2042 eran parte del personal médico, se encontró que el trabajo directo con pacientes confirmados con COVID-19 se asocia a más desórdenes psicológicos y un riesgo de casi el doble de sufrir ansiedad y depresión, comparado a personal administrativo con bajo contacto con este tipo de pacientes (7). De igual manera, se detectó que el trabajo en aislamiento, el miedo de infectarse, la falta de equipo de protección, el miedo a una falta de control en la pandemia, la frustración por resultados insatisfactorios y el alejamiento de los seres queridos son factores que contribuyen a una mayor presión psicológica (7).

Características sociales y demográficas

En la mayoría de los artículos revisados, el personal médico era predominantemente femenino (4,7). Incluso en dos de ellos (6) se encontró una relación entre ser mujer con un título profesional intermedio y presentar mayor estrés, ansiedad y depresión. De igual manera, algunos estudios incluyeron principalmente participantes en su tercera década de vida (5,7,17) y dos de ellos también incluyeron participantes en la segunda mitad de su segunda década de vida (4,6). Una revisión sistemática encontró que la diferencia de edad entre el personal de salud también juega un rol importante en las preocupaciones, lo que puede generar un cambio psicológico: el personal de salud entre los 31 y 40 años presentó principalmente temor a contagiar a sus familias. Por otro lado, aquellos entre los 41 y los 50 años consideraron que su seguridad personal también era un factor importante y su estrés se asociaba a exceso de horas de trabajo y falta de equipo de protección. En la población mayor a 50 años, la muerte del paciente fue el factor que generó más estrés (15). En Irán, tras realizar una encuesta al personal de salud de diferentes instituciones, se encontró que los trabajadores de edad avanzada presentaron mejor salud mental y hallaron que el nivel de educación también podía predecir el estado psicológico de los trabajadores (19).

 Manifestaciones psicológicas en el personal médico

Las principales manifestaciones halladas en diversos estudios han mostrado que el personal médico presenta síntomas de miedo, estrés, ansiedad y depresión. En un estudio transversal realizado en un hospital en Fujian, China, se demostró que el 70,6% de trabajadores de salud presentaron miedo de moderado a severo según la escala de Ansiedad de Hamilton (HAMA). En este mismo estudio, se encontró que un 22,6% de los trabajadores de salud presentaba ansiedad leve a moderada y el 2,9% tenía ansiedad severa (7). Esto concuerda con un metaanálisis que incluyó a 33 062 participantes de China e India, donde se estimó que la prevalencia de ansiedad en un total de trece estudios era de 23,4%, con un 20,92% de hombres y un 29,06% de mujeres afectados (10). Sin embargo, estos valores podrían cambiar dependiendo del entorno y nivel de exposición al que se enfrenta el personal de salud durante la pandemia; un estudio transversal donde la mayoría de los participantes eran de hospitales en Wuhan, presentó una prevalencia de ansiedad del 44,6% (6).

Otro padecimiento que se encontró en los participantes de diversos estudios fue depresión. Su prevalencia ha sido estimada entre 11,8% y 44,6% bajo diversas escalas y contextos (6,7). Se encontró también que el 0,3% de participantes tenía depresión severa (7). Aun así, la característica que presentó mayor prevalencia en uno de los estudios fue el estrés, con un 71% (entre médicos y enfermeras) (6).

El generar conciencia sobre estos números permite implementar planes de acción posteriores, a los que muy probablemente los médicos mostrarán apertura. En un estudio aplicado a médicos y enfermeras en Wuhan, se encontró que aquellos con mayor presencia de problemas de salud mental estaban más interesados en herramientas de autocuidado y sentían mayor necesidad de buscar apoyo de parte de psicoterapeutas y psiquiatras (5).

Si bien la mayoría de los estudios se enfocaron en trabajadores de salud que se encuentran atendiendo pacientes con sospecha o diagnóstico de COVID-19, también se pueden encontrar afecciones psicológicas en médicos de otras especialidades y departamentos. En un estudio de cohortes realizado en 120 miembros del personal quirúrgico de un hospital en Shanghái se encontró, en el grupo que trabajó durante el periodo de brote (60 personas), que el puntaje promedio en la escala de Ansiedad era de 7.817; con 28 de ellos obteniendo un puntaje superior a 8 (indicativo de ansiedad positiva). De igual manera, se encontró que el puntaje en la escala de depresión era de 7.333, con 24 trabajadores positivos para depresión comparado con el grupo que trabajó fuera del tiempo del brote (60 personas), cuyo puntaje promedio fue de 4.933. Este estudio también encontró un aumento en el puntaje de escalas para ansiedad de sueño y SF-36 comparado con un grupo control. Adicionalmente, se encontró que los puntajes obtenidos en las cuatro escalas tuvieron una correlación positiva con el aparecimiento de la pandemia (18).

Manifestaciones psicológicas en otros trabajadores de la salud

En el estudio realizado por Lu y colaboradores, se encontró que las enfermeras tienen mayor probabilidad de presentar estrés que los médicos, probablemente debido a que tienen menor capacitación respecto a protocolos y trato de pacientes durante la pandemia. Adicionalmente, se encontró que las mujeres con ocupaciones diversas dentro del hospital de estudio tenían una mayor tasa de síntomas afectivos si se comparaba con hombres y personal médico (6). Por otra parte, un estudio en una Unidad de Cuidados Intensivos de Wuhan encontró las siguientes manifestaciones: disminución de apetito e indigestión en el 59%, fatiga en el 55%, insomnio en el 45%, nerviosismo en el 42%, llanto frecuente en el 26% y pensamientos suicidas en el 2%, de un total de 85 enfermeros. Principalmente, se identificó que había un mayor riesgo de experimentar una crisis psicológica en profesionales más jóvenes y con menor experiencia en el cuidado de pacientes en estado crítico (13).

Por otra parte, en un estudio transversal realizado en 338 trabajadores de la salud del área de odontología en Israel, se encontró que el 11,5% presentaba estrés psicológico asociado a enfermedades de base preexistentes, miedo a contagiarse con COVID-19 por contacto con pacientes y mayor sobrecarga subjetiva. De igual manera, se encontró que niveles menores de estrés psicológico estaban asociados a estar en una relación (12). Con estos datos se puede evidenciar que las implicaciones psicológicas del COVID-19 están presentes en varios miembros del personal de salud, incluso en aquellos que no son médicos.

 Manifestaciones físicas asociadas

En un estudio de caso-control realizado en 906 trabajadores de cinco hospitales involucrados en el tratamiento de pacientes COVID-19 en China e India se encontró que aquellos con manifestaciones físicas tenían un mayor puntaje en la Escala de Depresión, Ansiedad y Estrés (DASS-21) y la Escala Revisada de Impacto de Eventos (IES-R), lo que se traduce en mayor probabilidad de padecer depresión, ansiedad, estrés o síndrome de estrés postraumático. Las manifestaciones clínicas más comunes fueron dolor de garganta (33,6%), cefalea (31,9%), dolor de tórax (30%), letargia (26,6%) y un 21,0% presentó insomnio. Otros síntomas que se presentaron en menor proporción fueron náusea y vómito, pérdida de apetito, tos, esputo, falta de aire, rigidez en el cuello, rinitis, dolor muscular, erupciones, picazón y ojos llorosos. Adicionalmente, se encontró que un 33,4% de todos los sujetos del estudio presentaban más de cuatro de estos síntomas. (4)

¿Hasta dónde llega el deber del médico? ¿Tiene la obligación de arriesgar su vida para salvar la de sus pacientes?

Desde que se anunció el inicio de una cuarentena total, la sociedad ha presionado de manera evidente a los médicos a ejercer su función, sin importar el hecho de que éstos no cuenten con las protecciones necesarias para combatir la infección por coronavirus. Se respaldan en el hecho de que han realizado un juramento en el que prometen siempre cuidar la vida de sus pacientes, sin importar la situación. No obstante, esta presión no ha sido únicamente por parte del público en general, sino también por las autoridades directas que se encuentran a cargo del personal de salud. En el estudio de Fumadó et al, se resalta la importancia de la divulgación de una correcta información tanto sobre los derechos de los médicos, como sobre las obligaciones que tienen las instituciones con sus empleados (siempre precautelar su salud). Esto incluye también una correcta interpretación de la Declaración de Ginebra, promesa que todo médico realiza al momento de graduarse y en la cual se especifica que el médico deberá cuidar de su propia salud, su bienestar y capacidades, para así ofrecer a su paciente una atención del más alto nivel (8).  Es decir, el profesional está en total potestad de decidir por sí mismo si arriesga su vida para velar por la de sus pacientes. A pesar de esto, según Spoorthy y colaboradores, la presión ejercida por parte de los ciudadanos y los hospitales tiene un impacto negativo en la salud mental de los trabajadores de la salud al incrementar la aparición de síntomas como estrés, ansiedad y depresión.  Adicionalmente, el estudio encontró que esta población tuvo un riesgo aumentado de desarrollar un trastorno por estrés postraumático (18).

Hay una saturación completa de camas y ventiladores mecánicos, equipos indispensables para el manejo de los pacientes críticos. ¿Cómo decidir quién obtiene la oportunidad de seguir viviendo? ¿A qué paciente se lo da por “perdido”?

Varios hospitales localizados en diferentes regiones del Ecuador ya han sido víctimas de la escasez de recursos para el cuidado de las personas infectadas con COVID-19 (16). Esto ha obligado a los médicos a priorizar su atención a pacientes con menor edad y menos comorbilidades, es decir pacientes cuyo pronóstico de vida es más favorable. Tomar este tipo de decisiones resulta particularmente difícil debido a la gran incertidumbre que existe en la actualidad sobre la evolución de los diferentes pacientes hospitalizados. Para resolver este inconveniente con mayor eficacia, la investigación realizada por Lisa Rosenbaum plasma tres principios respaldados por médicos que los han aplicado satisfactoriamente en su trabajo. El primer punto consiste en privar de esta toma de decisiones al médico encargado de velar por los pacientes. La persona que se encargará de manejar los recursos hospitalarios será el “oficial de triaje”, aceptado tanto por médicos expertos en terapia de respiración como por el personal de enfermería. Esta persona también deberá encargarse de comunicar su decisión al personal de salud, al paciente y a sus familiares. La segunda recomendación es la de crear una entidad hospitalaria que se encargue únicamente de monitorizar de manera constante las decisiones tomadas por el personal de triaje. Y finalmente, todos los aspectos que se toman en cuenta al momento de priorizar la atención médica deben ser actualizados y respaldados continuamente por estudios científicos (evidencia válida) que aporten nuevo conocimiento sobre la evolución de la enfermedad. Es decir, si una guía creada por el hospital es contradicha por nueva evidencia de alto nivel, la guía deberá ser modificada de inmediato (11).

 ¿Cómo puede el personal de salud evitar contagiar a su familia? ¿Cómo es posible dejar de lado estas preocupaciones al momento de realizar su trabajo? ¿Qué medidas debe tomar para evitar este riesgo?

La mayoría de los trabajadores, en un esfuerzo por reducir sus preocupaciones, han optado por dormir en sus carros o simplemente no volver a sus casas en medio de esta pandemia para así salvaguardar la salud de sus seres queridos. Como lo demuestra el estudio de Cai et al, ésta es la principal causa de estrés y ansiedad en nuestra población de estudio. A su vez, esta preocupación ha resultado ser mayor en personas que se encuentran dentro del rango de 31 y 40 años, seguramente por la presencia de hijos de corta edad y de sus padres, que representan un grupo vulnerable al tener una edad más avanzada y mayor riesgo de comorbilidades que pudieran agravar el cuadro infeccioso (3).  Al ser una idea constante que conduce a la afectación de la salud mental y que, a su vez, puede provocar un mal rendimiento en el trabajo, se requiere resolverla lo antes posible. Para solucionar este problema y, por el bienestar de la comunidad médica, Berlinger et al han realizado un estudio en el que presentan posibles estrategias para mitigar este daño psicológico. En este artículo incluyen a todo trabajador de la salud como una población vulnerable, lo que implica que para responder a la pandemia lo primero que deben realizar tanto los hospitales privados como el gobierno, es otorgar absolutamente todas las protecciones requeridas para aquellos que se encuentran expuestos en primera línea y aplicar las normas de seguridad que sean necesarias para salvaguardar la salud de sus empleados. Razón por la cual, las instituciones públicas y privadas deben considerar el hecho de ofrecer instalaciones para el alojamiento y posible necesidad de aislamiento de su personal. En caso de existir escasez de recursos, deberán priorizarse los aspectos mencionados anteriormente y así habilitar este servicio a los trabajadores por lo menos durante su periodo de prestación de atención a pacientes infectados. De esta manera estarían evitando la incomodidad y mala calidad de vida de los médicos durante este periodo de tiempo tan difícil, optimizando a la vez su rendimiento en el trabajo (2).

 ¿Qué hacer en caso de presentar síntomas o haberse expuesto directamente al virus? Tomar la decisión entre arriesgar la salud de sus colegas al exponerlos o aislarse y ser juzgados por la sociedad y sus superiores debido al cese de su trabajo.

Debido a su exposición directa y constante con el COVID-19, no resulta sorprendente el hecho de que médicos y enfermeras se hayan convertido en pacientes luego de haberse infectado con el virus. Esto no sólo demuestra el potencial riesgo de adquirir la enfermedad a la que se encuentran expuestos diariamente, sino que también resalta el hecho de que es necesaria la creación de medidas estrictas para poder dirigir las acciones. Algunos hospitales y empleadores han optado por exigir a su personal que continúe trabajando normalmente, hasta el momento en que llegue a presentar síntomas asociados a coronavirus o, a su vez, hasta que la prueba de detección resulte positiva. Esto implica un desgaste psicológico importante en los trabajadores de la salud, como lo mencionan Menon y Padhy, ya que no tienen a quién acudir para calmar la ansiedad que les genera el estar arriesgando la vida de sus colegas al obedecer a sus autoridades. Es por esto que, para resolver esta situación, en su estudio sugieren y recuerdan a los médicos y enfermeras expuestos que la salud es un problema individual. Lo que significa que si el trabajador presenta la clínica respiratoria típica de la enfermedad y su deseo es evitar la propagación del virus, su responsabilidad es aislarse y no presentarse al trabajo después de haber sustentado su decisión. En caso de existir dudas frente a esta postura, en el artículo se recomienda plantearse un escenario en el cual hipotéticamente su colega es la persona que presenta los síntomas. De esta manera, luego deberá realizarse una pregunta: ¿quisiera que, con esa clínica, mi compañero de trabajo siga asistiendo al servicio? Así, esta pequeña autoevaluación ayudaría no sólo al personal afectado a proceder de la mejor manera, sino también a su empleador (9).

Una vez abordados los factores estresantes y los trastornos mentales más prevalentes en los trabajadores de salud en el contexto de la actual pandemia, es imperativo que cada casa de salud adopte estrategias dirigidas a la prevención y al tratamiento de éstos con el fin de salvaguardar la integridad mental de los que están en la primera línea de atención.

La Asociación Americana de Psiquiatría emitió una guía con principios basados en evidencia con el fin de ayudar al personal que continuamente se encuentra expuesto a la muerte de pacientes o de colegas (American Psychiatric Association, 2020):

  1. Reconocer que la exposición a la muerte, incluidas las del trabajador de la salud y sus familias que corren un riesgo constante, pueden ser un factor de estrés extremo: Esto es particularmente importante en especialidades que no presentan el mismo volumen de decesos y en estudiantes de medicina, quienes aún no han desarrollado mecanismos de afrontamiento apropiados.

  2. Aplicar principios de Primeros Auxilios Psicológicos en el personal de primera línea. Estos incluyen:

    1. Promover la sensación de seguridad, en la medida de lo posible, para los proveedores de atención médica

    2. Fomentar técnicas de autorrelajación.

    3. Promover el cuidado personal básico (alimentación adecuada, hidratación, tomar recesos, higiene del sueño). Realizar actividad física cuando sea posible.

    4. Reforzar el uso de estrategias de afrontamiento

    5. Poner a disposición técnicas de reducción del estrés (p. Ej., Meditación en línea o aplicaciones de yoga)

    6. Crear un sentido de conexión entre el equipo de atención médica.

    7. Promover el apoyo social según las necesidades del individuo.

    8. Promover el sentido de autoeficacia en los trabajadores de salud.

    9. Realizar seguimiento individual a los médicos que presenten altos niveles de estrés y que puedan requerir de intervenciones específicas por parte del servicio de salud mental.

    • Con respecto a la higiene del sueño,algunos consejos dirigidos específicamente al personal de salud son: expresar los sentimientos de tensión a una red de apoyo (amigos, familia), exposición diaria a la luz solar, practicar ejercicio regularmente, considerar tomar una siesta breve antes de la guardia nocturna, considerar utilizar métodos alternativos de transporte después del turno (ej.: taxi) para prevenir accidentes, evitar trabajar dentro de la habitación y evitar realizar actividades en cama, exceptuando la actividad sexual y dormir (14,16).

  1. Reconocer la muerte y los desafíos asociados con su manejo: Permitir que el personal de salud afectado exprese sus sentimientos guiados por el servicio de salud mental.

  2. Considerar las respuestas individuales ante la muerte, incluida la muerte de un colega: Los profesionales que han experimentado una pérdida previa pueden sentirse más afectados a nivel personal cuando ocurre un deceso en un paciente COVID-19, éstos deben recibir atención inmediata por parte del servicio de salud mental.  La racionalización sobre el verdadero riesgo al que se encuentran expuestos los proveedores de salud, puede ayudar a aquellos que se encuentren ansiosos y sobreestimando el riesgo inmediato de morir. Tomar el tiempo para honrar la memoria de los colegas fallecidos es útil para reconocer la tragedia y la tristeza de la pérdida.

  3. Identificar la culpa, el afecto depresivo, el aumento de los sentimientos de responsabilidad personal y otros desafíos cognitivos comunes: Los líderes de los equipos clínicos, con el apoyo de los proveedores de salud mental, deben prestar atención a este problema y ayudar los individuos afectados a replantear los esfuerzos de atención de manera que el personal sienta que está «haciendo lo mejor que puede» en una situación inusualmente desafiante. Aquellos que no pueden aceptar esta realidad o exhiban un deterioro funcional persistente pueden beneficiarse de intervenciones específicas de salud mental.

  4. Emplear principios de prevención para aquellos que presentan angustia o buscan apoyo: Brindar sesiones de apoyo opcionales puede generar soporte al equipo de trabajo y normalizar las respuestas de los trabajadores angustiados. Dependiendo de las necesidades y preferencias personales del trabajador de salud, puede ser útil consultar con un líder religioso o un mentor de confianza.

  5. Gestionar las situaciones cambiantes con información clara: El cambio rápido en la información sobre la pandemia, la falta de claridad sobre el manejo, la tasa de mortalidad, las morgues sobrecargadas y el ritmo de los cambios administrativos contribuyen al estrés del personal médico. Este estrés puede reducirse a través de una comunicación de riesgos actual, precisa, frecuente, confiable y clara, así como con capacitación y soporte adicionales cuando sea necesario.

Otro método que se desarrolló a partir de una colaboración entre el Departamento de Anestesiología y el Departamento de Psiquiatría y Ciencias del Comportamiento del Centro Médico de la Universidad de Minnesota busca crear un sentimiento de resiliencia a través de tres niveles de ayuda psicológica: 

  1. Apoyo entre colegas “Compañero de Batalla”: El mismo que debe ser similar en lo referente a características demográficas, roles profesionales y años de servicio. El objetivo es escuchar las experiencias, validarlas e identificar estresores. 

  2. Apoyo a nivel de unidad de trabajo: Se refiere a sesiones del servicio acompañados de un profesional que pertenezca al departamento de salud mental, enfocado a ayudar a los Compañero de Batalla a identificar situaciones de tensión y cómo van a decidir superarlas mediante estrategias (atender necesidades fisiológicas, promover el sentido de propósito, altruismo y compasión por los demás) que permiten adoptar una postura de resiliencia.

  3. Apoyo individual: Brindar apoyo psicológico de manera individualizada en caso de que los anteriores niveles no hayan sido efectivos para desarrollar estrategias de contención.

Las premisas de este programa son (1):

  • Un ambiente de trabajo donde todos se sientan apoyados y validados. Nadie se queda atrás.

  • El trabajo se queda en el trabajo. El hogar es un lugar para relajarse y recuperarse.

  • Una cultura de trabajo en equipo resiliente tanto en lo cognitivo como en lo emocional.

En el contexto de la pandemia por SARS CoV-2, se ha demostrado que el personal de salud se enfrenta a trastornos psicológicos, especialmente aquellos encargados directamente del cuidado de enfermos. Durante las etapas iniciales de la pandemia, se ha evidenciado una gran prevalencia de trastornos de ansiedad. Sin embargo, debemos tener en cuenta que las repercusiones psicológicas también pueden presentarse a largo plazo, a manera de trastornos depresivos o trastorno por estrés postraumático. (4) Los dilemas éticos a los que se enfrenta el personal de salud pueden ser parte de los factores que produzcan los síntomas psicológicos; por esto es importante que exista claridad sobre la política de toma de decisiones clínicas complejas y la asignación de recursos sanitarios

Por último, es necesario que se implementen medidas de protección de la salud mental en las instituciones que se estén enfrentando a la pandemia. El personal de salud es de suma importancia en la lucha contra la emergencia sanitaria actual; si descuidamos su salud psicológica, estamos descuidando el frente de batalla.

  1. Albott CS, Wozniak JR, McGlinch BP, Wall MH, Gold BS, Vinogradov S. Battle Buddies: Rapid Deployment of a Psychological Resilience Intervention for Healthcare Workers during the COVID-19 Pandemic. Anesthesia and analgesia. 2020. 

  2. Berlinger N, Wynia M, Powell T, Hester M, Milliken A, Fabi R, et al. Ethical Framework for Health Care Institutions & Guidelines for Institutional Ethics Services Responding to the Coronavirus Pandemic. Hast Cent [Internet]. 2020 [cited 2020 Jun 1]; Available from: https://www.thehastingscenter.org/ethicalframeworkcovid19/

  3. Cai H, Tu B, Ma J, Chen L, Fu L, Jiang Y, et al. Psychological impact and coping strategies of frontline medical staff in Hunan between January and March 2020 during the outbreak of coronavirus disease 2019 (COVID) in Hubei, China. Med Sci Monit. 2020 Apr 15;26:e924171-1.

  4. Chew NWS, Lee GKH, Tan BYQ, Jing M, Goh Y, Ngiam NJH, et al. A multinational, multicenter study on the psychological outcomes and associated physical symptoms amongst healthcare workers during COVID-19 outbreak. Brain Behav Immun [Internet]. 2020;(April):0–1. Available from: https://doi.org/10.1016/j.bbi.2020.04.049

  5. Kang L, Ma S, Chen M, Yang J, Wang Y, Li R, et al. Impact on mental health and perceptions of psychological care among medical and nursing staff in Wuhan during the 2019 novel coronavirus disease outbreak: A cross-sectional study. Brain Behav Immun. 2020;(March):1–7.

  6. Lai J, Ma S, Wang Y, Cai Z, Hu J, Wei N, et al. Factors Associated With Mental Health Outcomes Among Health Care Workers Exposed to Coronavirus Disease 2019. JAMA Netw open. 2020;3(3):e203976.

  7. Lu W, Wang H, Lin Y, Li L. Psychological status of medical workforce during the COVID-19 pandemic: A cross-sectional study. Psychiatry Res. 2020;288(March):1–5.

  8. Martin-Fumadó C, Gómez-Durán EL, Morlans-Molina M. Consideraciones éticas y médico-legales sobre la limitación de recursos y decisiones clínicas en la pandemia del COVID-19. Rev Española Med Leg. 2020 May 14

  9. Menon V, Padhy SK. Ethical dilemmas faced by health care workers during COVID-19 pandemic: Issues, implications and suggestions. Asian J Psychiatr. 2020 Jun 1;51

  10. Pappa S, Ntella V, Giannakas T, Giannakoulis VG, Papoutsi E, Katsaounou P. Prevalence of depression, anxiety, and insomnia among healthcare workers during the COVID-19 pandemic: A systematic review and meta-analysis. Brain Behav Immun [Internet]. 2020; Available from: https://doi.org/10.1016/j.bbi.2020.05.026

  11. Rosenbaum L. Facing Covid-19 in Italy – Ethics, Logistics, and Therapeutics on the Epidemic’s Front Line. N Engl J Med [Internet]. 2020 May 14 [cited 2020 Jun 1];382(20):1873–5. Available from: http://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMp2005492

  12. Shacham M, Hamama-Raz Y, Kolerman R, Mijiritsky O, Ben-Ezra M, Mijiritsky E. COVID-19 factors and psychological factors associated with elevated psychological distress among dentists and dental hygienists in Israel. Int J Environ Res Public Health. 2020;17(8).

  13. Shen X, Zou X, Zhong X, Yan J, Li L. Psychological stress of ICU nurses in the time of COVID-19. Crit Care. 2020;24(1):200.

  14. Singh M, Sharda S, Gautam M, Hawa R. Optimal sleep health among frontline healthcare workers during the COVID-19 pandemic. Can J Anaesth [Internet]. 2020; Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32424699

  15. Spoorthy MS. Mental health problems faced by healthcare workers due to the COVID-19 pandemic–A review. Asian J Psychiatr. 2020;51(April):2018–21. 

  16. Velez, R. Viceministro detalla acciones para mitigar saturación de hospitales en Guayaquil | El Comercio. EL COMERCIO [Internet]. 2020 Mar 24 [cited 2020 Jul 1]; Available from: https://www.elcomercio.com/actualidad/viceministro-acciones-saturacion-guayas-coronavirus.html

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  18. Xu J, Xu Q hui, Wang C ming, Wang J. Psychological status of surgical staff during the COVID-19 outbreak. Psychiatry Res [Internet]. 2020;288(April):112955. Available from: https://doi.org/10.1016/j.psychres.2020.112955

  19. Zhang SX, Liu J, Afshar Jahanshahi A, Nawaser K, Yousefi A, Li J, et al. At the height of the storm: Healthcare staff’s health conditions and job satisfaction and their associated predictors during the epidemic peak of COVID-19. Brain Behav Immun. 2020.

 

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