Preparaciones de una unidad de endoscopia alemana para COVID-19: encuesta nacional

La realización de procedimientos endoscópicos actualmente (sea exploración gastrointestinal o de vías respiratorias) se ha convertido en una intervención de alto riesgo durante la pandemia de COVID19. El personal de salud que lleva a cabo estos estudios se ve expuesto cada vez que los realiza, aumentando su posibilidad de enfermar o de distribuir la enfermedad. Debido a esta situación son algunas las sociedades médicas (ESGE y DGP en este caso) que han buscado maneras de disminuir el riesgo para los profesionales y los pacientes a través de la creación de guías o recomendaciones para cada procedimiento.

¿Es posible aplicar a cabalidad todas las recomendaciones ofrecidas, o existen factores que limitarían la utilidad de estas guías?

RECOLECCIÓN: KIM CEVALLOS
REDACCIÓN:
CRISTINA PONCE, MD.
EDICIÓN: RAMIRO CADENA SEMANATE, MD.
APROBACIÓN:
PIA ESCUDERO, MD. ESP. – GASTROENTEROLOGÍA

Department of Internal Medicine I, University Hospital Halle, Germany

26 de abril 2020

Dada la naturaleza subjetiva de un estudio de diseño cualitativo cabe recordar que muchos de los parámetros que normalmente utilizamos para criticar un estudio de otro tipo no se aplicarían del mismo modo. El estudio cualitativo describe una o varias verdades desde múltiples ángulos, por lo que en este caso no podría ser considerado para emitir recomendaciones firmes sino para obtener una imagen mental de las características y medidas tomadas en centros endoscópicos en un país desarrollado como Alemania. Si bien el diseño del estudio podría ser reproducible en nuestro medio con nuestras guías, no se puede descartar completamente que la diferencia poblacional, cultural y económica tenga un impacto demasiado grande que limite la utilidad del estudio en nuestro país.

El GRUPO COVID19EC a pesar de considerar que el estudio aquí expuesto es importante, quiere recalcar al lector las siguientes limitaciones de la endoscopía en nuestro país:

  • Capacitaciones adecuadas y controladas de todo el personal de endoscopia.

  • Dotación de material de protección personal a todo el personal, y sobre todo que sepa cómo ponerse y como retirarse el mismo, ya que es ahí cuando más contagios se dan al cometer errores en el manejo del mismo.

  • Realización de pruebas rápidas o de PCR al personal y a los pacientes. Este es un punto importante que hemos discutido sobre todo en el hospital en el que trabajo: los resultados de las pruebas se entregan en algunos laboratorios en 24/48 horas, mientras que en otros los resultados demoran hasta 5 días. Con estos tiempos prolongados de entrega de resultados, nos vemos ante la posibilidad de que el paciente o el personal, se pueda contagiar en este lapso. Otra dificultad que tenemos es el valor de las pruebas, que, sumadas al valor del procedimiento endoscópico, encarece de forma sustancial el valor final del examen.

  • La realización de encuestas clínicas previas al procedimiento es factible realizarla y no es un impedimento.

  • La realización de endoscopias en salas con presión negativa, muchos, por no decir la gran mayoría de centros endoscópicos no tienen este tipo de salas. Las recomendaciones de otras sociedades europeas son de esperar 30 minutos a 1 hora entre pacientes para asegurar minimizar el contagio, mientras que en salas con presión positiva, estos tiempos se prolongan, suponiendo un menor volumen de pacientes, con el impacto económico de las unidades

  • Existen muchas diferencias en las dotaciones y equipamiento adecuado en hospitales privados de especialidades, hospitales públicos, clínicas o consultorios, en nuestro país, por lo que es difícil estandarizar cómo se debe planificar la realización de procedimientos endoscópicos.

En nuestro medio, la cantidad de endoscopias que han sido pospuestas ha generado un alto impacto económico y dilatación de procedimientos para los pacientes que se mantienen en listas de espera.

El artículo plantea la inquietud de que aunque se disponga de guías o recomendaciones emitidas por órganos reguladores de diferentes especialidades o procedimientos, es importante evaluar qué tan aplicables son estas en la vida cotidiana. Es por esto que se vuelve útil un estudio descriptivo para poder apreciar las condiciones reales de un sistema de salud que podrían impedir el cumplimiento cabal de ciertas reglas impuestas en condiciones más favorables que la que se dispone. A pesar de ser realizado en un medio tan diferente al nuestro, es interesante observar como incluso en un sistema muy avanzado se detectan diferencias importantes en capacidades de respuesta, recursos físicos y humanos (no todos los centros tienen la capacidad de cumplir las recomendaciones de aislamiento para pacientes) ; y a la vez se aprecian similitudes en cuanto a formas de pensar o posibles preocupaciones (el impacto de las pérdidas financieras se presenta como un factor común en gran parte de los grupos observados con el objetivo de encontrar soluciones aceptables que minimicen el daño económico) y en situaciones que se han vuelto cotidianas en nuestro entorno como la escasez de elementos de protección personal que llevan a buscar soluciones creativas.

El estudio señala un área de necesidad de investigación importante que tal vez no siempre se considera. Podemos tener las mejores guías de recomendación que existan, pero ¿qué sucede si no las podemos aplicar? Conocer las capacidades, condiciones, fortalezas, debilidades y recursos del sistema de salud de nuestro país se vuelve fundamental para poder utilizar de manera adecuada las guías que se están creando actualmente y para establecer recomendaciones a futuro en caso de presentarse otra situación excepcional como la que vivimos ahora.

Estudio cualitativo. Se realiza en base a una encuesta de 33 preguntas creada por los investigadores a partir en las recomendaciones emitidas por la Sociedad Europea de Endoscopía Gastrointestinal (ESGE) y la Sociedad Alemana de Neumología (DGP), distribuida por la Sociedad Alemana de Gastroenterología y Enfermedades Digestivas y Metabólicas (DGVS) y la Sociedad Alemana de Neumología (DGP) a sus

miembros solicitando su participación de manera voluntaria durante 1 semana (del primero de abril al 7 de abril de 2020). Junto con la invitación a participar, se incluye una declaración de la forma en que se utilizará (agregación de datos) y protegerá (computadores inventariados y contraseñas bajo la supervisión del investigador principal) la información proporcionada. Además se incluye la política de confidencialidad para la encuesta a manera de consentimiento informado.

La primera porción de la encuesta sirvió para establecer las características de las unidades endoscópicas participantes del estudio, clasificándolas según el tipo de procedimiento que realizaban (endoscopía digestiva vs broncoscopía), volumen aproximado de pacientes (procedimientos realizados en 2019) y nivel de atención en salud (hospitales universitarios, básicos o del día). La segunda porción se enfoca en recabar información directamente relacionada con las recomendaciones de práctica clínica de la Sociedad Europea de Endoscopía Gastrointestinal y la Sociedad Alemana de Neumología, incluyendo datos de cancelación de procedimientos no urgentes o electivos, medidas de protección empleadas (personales, estructurales y protocolares) y expectativas o preocupaciones para el futuro.

Número: Total de encuestas recibidas: 676. Total de encuestas procesadas: 656.

Grupos: 98 hospitales universitarios y centros de tercer nivel, 295 hospitales generales y básicos, 263 hospitales del día y clínicas privadas.

Pérdida: Se excluyeron 20 encuestas que eran duplicados o provenientes de otros países (fuera de Alemania).

Desde abril 1 hasta abril 7, 2020

Cancelaciones: 38.6% (253/656) de centros reportaron cancelación de menos del 40% de las intervenciones programadas, mientras que 34.3% (225/656) cancelaron más del 60% de las intervenciones programadas. Se realizaron más procedimientos en clínicas privadas que en hospitales universitarios o comunitarios. (Se canceló menos del 40% de intervenciones en el 45.6% (120/263) de clínicas privadas mientras que solo 33.8% de hospitales universitarios cancelaron menos del 40% de intervenciones).

Medidas de precaución:

  • Aislamiento de pacientes

    • Solo el 2.3% (15/656) de las unidades pudo cumplir con las condiciones ideales de aislamiento de pacientes recomendadas (incluye áreas completamente separadas antes, durante y después del procedimiento y la presencia de ventilación ambiental con presión negativa).

    • 20.3% (133/656) de las unidades cumplíeron con la recomendación de aislamiento con salas separadas antes, durante y después del procedimiento (sin ventilación con presión negativa).

    • 47% (308/656) de las unidades separaron a los pacientes durante el procedimiento únicamente (sala de endoscopía aislada pero no sala de recuperación) y 32.8% (215/656) no tuvieron la capacidad logística de aislar pacientes en ningún momento.

  • Entrenamiento de personal

    • 91.6% (601/656) de los centros capacitaron al personal de salud para la identificación de pacientes con factores de riesgo de COVI-19.

    • 85% (558/656) de los centros capacitaron al personal para la adaptación del uso de equipos de protección personal y manejo de pacientes COVID19.

Pruebas diagnósticas

  • Solamente en 5.5% (36/656) de las unidades se reporto toma de muestras nasofaríngeas de rutina para el personal de salud.
  • En relación a la toma de muestras en pacientes antes de la intervención se observó una diferencia importante entre las unidades de broncoscopía, con 32.4% (34/105) de pacientes con pruebas, vs las unidades de endoscopía digestiva, con 8.4% (37/438) de pacientes con pruebas.

Expectativa a futuro: 81.3% (533/656) de las unidades consideran probable o muy probable la escasez de elementos adecuados de protección personal en el futuro cercano mientras que 68.8% (451/656) esperan además falta de personal suficiente para el manejo de los centros. Además, 77.4% (508/656) anticipan pérdidas financieras que podrían incluso llevar al cierre de muchas de estas unidades.

Garbe J, Eisenmann S, Walter S, Lammert F, Darwiche K, Rosendahl J. German endoscopy unit preparations for the COVID-19 pandemic: A nationwide survey. Gastroenterology [Internet]. 2020 May 1 [cited 2020 May 17]; Available from: https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0016508520305825

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