Predictores de mortalidad intrahospitalaria en pacientes con COVID-19: una revisión sistemática y meta-análisis

Pastilla 1C

¿Cuáles son los principales predictores de mortalidad intrahospitalaria en pacientes con COVID-19?

RECOLECCIÓN: WASHINGTON ALEJANDRO BATALLAS TITUAÑA
REDACCIÓN:
ROBERTO NICOLÁS ALMEIDA MANCERO, MD.
EDICIÓN: LUZ MARINA LLANGARÍ ARIZO Blga. M.Sc.
APROBACIÓN:
MANUEL ANTONIO NARANJO PAZ Y MIÑO, MD. ESP – MEDICINA INTERNA

Cardiovascular Research Center, Division of Cardiology, Department of Medicine, Massachusetts General Hospital, Boston, MA.
Department of Cardiology, Sichuan Academy of Medical Sciences & Sichuan Provincial People’s Hospital, School of Medicine, University of Electronic Science and Technology of China, Chengdu, Sichuan Province, China.

22 de mayo de 2020

  • Los autores nos mencionan que un posible limitante sería el acceso restringido a la información de los pacientes, una posible heterogeneidad de la información entre estudios y el potencial sesgo de publicación de estos (lo que se puede constatar por ejemplo al analizar ciertas comorbilidades como Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) o Enfermedad Cerebrovascular, de las cuales no había información en todos los estudios, sino solo en pocos).

  • Otro limitante es el hecho de que, de los 14 estudios, solo 1 no es de China, por lo que hay que tomar con pinzas al momento de extrapolar la información a otras poblaciones, como la ecuatoriana.

  • Finalmente, la última limitante, y tal vez la más importante, es que, al no tener acceso a la historia clínica de cada paciente, los autores admiten que no usaron métodos de análisis de regresión multivariante para hacer ajustes para posibles factores confusores entre los grupos de fallecidos y sobrevivientes (como por ejemplo la edad de los pacientes).

El artículo propone que en pacientes que son ingresados por COVID-19 de sexo masculino, de edad avanzada, que presentan cuadro con fatiga (aparte del resto de sintomatología común), que tengan HTA, diabetes o enfermedad cardiovascular, y que presenten al ingreso resultados de laboratorios compatibles con inflamación, aumento de la coagulabilidad, lesión o perdida de función hepática o renal y lesión cardíaca, deben ser considerados como de alto riesgo de mortalidad y ser tratados en concordancia.

EL GRUPO COVID19EC considera que, aunque las conclusiones del artículo reflejan conclusiones ya presentadas de forma parcial o semejante en otras publicaciones y, a pesar de sus limitaciones, al ser un metaanálisis que involucra 14 estudios, con un número significativo de pacientes y en dos realidades diferentes, tiene un valor agregado.

Los resultados demuestran que se debe tomar en cuenta que la presencia de enfermedad cardiometabólica de base, así como la presencia de marcadores de inflamación y daño de órgano blanco (cardiaco, renal, hepático y hematológico) al momento del ingreso se asocian fuertemente con una posterior mortalidad intrahospitalaria y se lo debe considerar al momento de decidir el manejo de cada paciente.

Revisión sistemática y metaanálisis para evaluar factores de riesgo relacionados con la mortalidad en COVID-19. Se recopilaron artículos retrospectivos del 1 de enero al 24 abril de 2020, sin restricción de idioma, de 4 plataformas de búsqueda (PubMed, Google Scholar, Web of Science, and China National Knowledge Infrastructure (CNKI)). Se utilizaron dos términos de búsqueda:

  1. ““COVID 19 OR SARS-CoV-2 OR 2019-nCoV OR Coronavirus” [Title/Abstract] AND “Clinical characteristics OR clinical feature OR clinical manifestation” [All fields]”.
  2. ““COVID 19 OR SARS-CoV-2 OR 2019-nCoV OR Coronavirus” [Title/Abstract] AND “death OR died OR fatal OR mortality OR deceased OR non survivor OR non Survival” [All fields] AND “recovered OR discharged OR alive OR survivor OR survival” [All fields]”.

La búsqueda fue realizada de acuerdo con la guía PRISMA por 2 investigadores con experiencia previa, en forma independiente. La primera selección se basó en el título y resúmenes de los artículos, después la lectura del artículo completo. Para evaluar la calidad de los estudios se utilizó las listas de puntaje de la Agencia de Investigación y Calidad de la Atención Médica (AHRQ).

Excluyeron artículos de reporte de caso, editoriales, estudios familiares, reporte de solo casos pediátricos, así como estudios que no reportaban la muerte como resultado.
La información analizada de los artículos seleccionados fue: fecha de publicación, país, hospital, tamaño de la muestra, edad, género, sintomatología clínica (fiebre, fatiga, tos, etc.), comorbilidades (hipertensión arterial (HTA), diabetes, enfermedad cardiovascular, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), historia de tabaquismo, enfermedad cerebrovascular, enfermedad renal crónica) y exámenes de laboratorio al ingreso (hemo análisis, marcadores de inflamación, marcadores de lesión miocárdica y marcadores de función y/o lesión hepática y renal). Se analizó de manera conjunta todas estas variables considerando la totalidad de pacientes de todos los estudios, comparando los valores entre la población que falleció en el hospital y aquellos que sobrevivieron.

Se identificó 170 artículos y se seleccionó 14.

Número: en total se tomaron en cuenta 4659 pacientes (14 artículos)

Grupos: Los grupos fueron los siguientes:

  • Richardson S et al./ U.S.A.: 2634 pacientes.

  • Chen Tielong et al./ China: 55 pacientes.

  • Chen Tao et al./ China: 274 pacientes.

  • Du Ronghui et al./ China: 179 pacientes.

  • Cao Jianlei et al./ China: 102 pacientes.

  • Zhou Fei et al./ China: 191 pacientes.

  • Zhang Shuai et al./ China: 315 pacientes.

  • Deng Yan et al./ China: 225 pacientes.

  • He Xingwei et al./ China: 54 pacientes.

  • Wu Chaomin et al./ China: 84 pacientes.

  • Tang Ning et al./ China: 183 pacientes.

  • Ruan Qiurong et al./ China: 150 pacientes.

  • Li Jingwen et al./ China: 161 pacientes.

  • Yang Xiaobo, et al./ China: 52 pacientes.

Pérdida en el seguimiento: N/A

 

Se consideraron para esta revisión sistemática artículos publicados entre el 1 de enero al 24 de abril del 2020.

Los resultados principales encontrados fueron divididos según categorías. En primer lugar, los relacionados con las características generales de los pacientes:

    • Del total, 2681 (57,5%) pacientes fueron hombres, y la edad promedio fue de 59,8 años.

    • Las comorbilidades más presentes entre los pacientes fueron HTA (43,6%), diabetes (23,8%) y enfermedad cardiovascular/coronaria (12,4%).

    • La tasa de mortalidad de los pacientes chinos fue de 31,4% mientras que la de los neoyorquinos

      fue de 21,0%. Sin embargo, mencionan los autores que algunos de los estudios chinos solo incluyeron pacientes críticos, por lo que no se puede comparar ambas tasas.

    • La edad avanzada se asoció a un mayor riesgo de muerte (diferencia media de 15.6 años; intervalo de confianza (IC) 95% 12.5-18.6, P<0.00001).

    • El sexo masculino también se asoció a un mayor riesgo de mortalidad (OR 1.8; IC95% 1.3-2.4, p=0.0003).

En cuanto a la sintomatología que presentaron los pacientes:

    • No se encontró una asociación clara entre la presencia de fiebre, mialgias, diarrea o hemoptisis y muerte entre los pacientes con COVID-19.

    • La presencia de fatiga fue más prevalente en pacientes que posteriormente fallecieron (OR 1.6; IC95% 1.1-2.5, P=0.03)

En cuanto a las comorbilidades:

    • Se encontró que tanto la HTA (OR 2.5; IC95% 2.1-3.1; P<0.00001), la diabetes (OR 2.0; IC95% 1.7-

      2.3; P<0.00001), la enfermedad cardiovascular (OR 3.8; IC95% 2.1-6.9; P<0.00001), la enfermedad cerebrovascular (OR, 4.9; IC95% 1.5-15.7; P=0.007), y la enfermedad renal crónica (OR, 9.4; IC95% 3.2-27.4; P<0.0001) fueron asociados con un mayor riesgo, estadísticamente significativo, de mortalidad en los pacientes con COVID-19.

    • De estas enfermedades mencionadas, la más frecuente entre los pacientes que fallecieron en el hospital fue la hipertensión arterial (HTA) (56,8%), seguida por la diabetes (31,2%) y luego por la enfermedad cardiovascular (21,5%).

    • Se encontró que la presencia de EPOC (OR 2.1; 95% IC 0.5-8.9; P=0.32) o la historia de tabaquismo (OR, 1.8; CI95% 0.8-3.8; P=0.14) en el paciente y su riesgo de mortalidad por COVID-19 NO tienen una relación estadísticamente significativa.

Finalmente, los valores de laboratorio:

  • Los biomarcadores de enfermedad cardiovascular estuvieron más elevados en pacientes que

    posteriormente fallecieron que en los que sobrevivieron: troponina cardiaca (+44.2 ng/L, 95% IC 19.0-69.4; P=0.0006) y péptido natriurético cerebral (NT-proBNP) (+903 pg/mL, 95% IC 718-1089; P<0.00001).

  • En cuanto a los marcadores de inflamación, su nivel elevado se asoció a mayor mortalidad: IL-6 (+4.6 ng/mL, IC95% 3.6-5.6; P<0.00001), proteína C reactiva (+66.3 μg/mL, IC95% 46.7-85.9; P<0.00001), velocidad de sedimentación eritrocítica (+6.9 mm/h, IC95% 3.4-10.4; P=0.0001), lactato deshidrogenasa (+290.2 U/L, IC95% 255.9-324.6; P<0.00001), creatina-quinasa (+86.8 U/L, IC95% 21.0-152.6; P=0.01). Adicionalmente se encontró un nivel mayor de procalcitonina en el grupo de posteriormente falleció (+0.2 ng/mL, IC95% 0.1-0.3; P<0.0001), lo que podría ser un indicativo de sepsis en estos pacientes.

  • En cuanto a los factores de coagulación: el nivel plaquetario estuvo significativamente disminuido en el grupo de fallecidos (-35.9×109/L, IC95% -53.3 a -18.5; P<0.0001). Esto sumado al aumento demostrado en dímero D en el mismo grupo (+4.6 pg/mL, IC95% 2.8-6.4; P<0.00001), demostraron un mayor riesgo de coagulopatía en el grupo que finalmente falleció. No se encontró una asociación significativa entre el TTP y mortalidad, y el TP solo mostró una asociación parcial (+1.2s, IC95% 0.4-1.9; P=0.002) que no llega a ser estadísticamente significativa debido al intervalo de confianza.

  • Respecto a los valores de la biometría hemática, se encontró que un valor elevado de leucocitos (+3.8×109/L, IC95% 3.1-4.5; P<0.00001), un valor más bajo en la cuenta absoluta de linfocitos (- 0.34×109/L, IC95% -0.41 a -0.27; P<0.00001), un conteo menor de CD4+ (-50.0×109/L, IC95% – 82.6 a -17.4; P=0.003), y un conteo menor de CD8+ (-82.9×109/L, IC95% -151.3 a -14.4; P=0.02) se asociaron a una mayor mortalidad en el grupo que no sobrevivió. Los valores de CD4+ y CD8+ solo estuvieron disponibles en 2 de 14 artículos.

  • Finalmente. en cuanto a los niveles de marcadores de función renal y hepática al momento del ingreso, se encontró que presentaron peor funcionamiento en el grupo que finalmente falleció: bilirrubinas totales (+4.8 μmol/L, IC95% 3.4-6.1; P<0.00001), ALT (+5.7 U/L, IC95% 2.6-8.8; P=0.0003), AST (+15.2 U/L, IC95% 7.7-22.7; P<0.0001), albúmina (-3.7 g/L, IC95% -5.3 a -2.1; P<0.00001), creatinina (+15.3 μmol/L, IC95% 6.2-24.3; P=0.001), BUN (+3.0 μmol/L, IC95% 1.6- 4.4; P<0.0001).

Resultado principal: Fallecimiento intrahospitalario de pacientes COVID-19.
Resultados secundarios: Presencia de predictores de mortalidad al momento del ingreso. Pruebas estadísticas utilizadas: diferencias de media ponderadas (WMD), método del inverso de la varianza, Chi cuadrado, I cuadrado y análisis de Tau.

Tian W, Jiang W, Yao J, Nicholson CJ, Li RH, Sigurslid HH, et al. Predictors of mortality in hospitalized COVID‐ 19 patients: A systematic review and meta‐analysis. J Med Virol [Internet]. 2020 May 22 [cited 2020 Jun 7];jmv.26050. Available from: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1002/jmv.26050

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