Parada de la fibrinólisis se relaciona con eventos tromboembólicos en infección severa por COVID-19

¿Existe una relación entre la parada de la fibrinólisis, identificada mediante parámetros de tromboelastografía, y los eventos tromboembólicos que se originan en pacientes con COVID19?

RECOLECCIÓN: BRANDON DANIEL GALLARDO BRITO
REDACCIÓN:
DRA. JAHEL VANESSA SANTACRUZ MEDIAVILLA, MD
EDICIÓN: DR. JOSÉ EDUARDO LEÓN-ROJAS, MD. M. Sc.
APROBACIÓN:
DR. MANUEL JIBAJA, MD. ESP – MEDICINA INTENSIVA/CRÍTICA

Departmento de Cirugía, Universidad de Colorado Anschutz Medical Campus, Aurora, CO, USA

8 de mayo del 2020

Fibrinolysis Shutdown Correlates to Thromboembolic Events in Severe COVID-19 Infection

Riesgo de sesgo de medición:

  • Los estudios de laboratorio realizados a cada paciente dependían del criterio del intensivista.

  • Tromboelastografía y parámetros de coagulación sanguíneo se obtuvieron en tiempos diferentes en cada paciente

  • Los estudios se realizaron una vez que había la sospecha clínica de tromboembolismo, no a manera de screening. Adicionalmente, no se evaluó de manera consistente la posibilidad de Tromboembolia Pulmonar (TEP), este es un dato importante que debería haberse evaluado.

Riesgo de selección:

  • El taponamiento de vías centrales y circuitos de diálisis con coágulos fue detectado en los pacientes del estudio sin embargo estos datos no fueron capturados para el análisis, por lo que existe el riesgo de subestimar los resultados de eventos de hipercoagulabilidad

  • Los resultados secundarios como accidente cerebrovascular y mortalidad no pudieron ser evaluados por el tamaño pequeño de población en el estudio.

  • En el artículo no se menciona el número de pacientes que tuvieron choque séptico y Síndrome de Distres Respiratorio Agudo (ARDS) de manera explicita. Estas consideraciones son importantes para el análisis puesto que marcadores como el Dimero D, pueden ser solamente marcadores del estado alterado de la homeostasia y de la coagulación propios de estos enfermos.

  • Los autores infieren que la alta tasa de falla renal en esta serie se debe a fenómenos trombóticos, pero se debe considerar un génesis multifactorial.

  • Hubiese sido interesante saber en que proporción de los pacientes fallecidos se presento choque séptico que puede asociarse tanto a falla renal como a hipercoagulabilidad.

El artículo es un precedente importante para considerar a la tromboelastografía y el dímero D como examen diagnóstico al momento de evaluar pacientes con COVID19 severo y el riesgo de presentar eventos tromboembólicos. Estos exámenes pueden ayudar a identificar pacientes en mayor riesgo de trombosis. Indudablemente, es una interesante herramienta de evaluación y alerta para complementar el diagnóstico.

Los autores del estudio concluyen que, tanto el estado de hipercoagulabilidad como la parada de la fibrinólisis están relacionados con eventos tromboembólicos en pacientes con COVID19. Sin embargo, esto se demuestra mediante Tromboembolia Venosa (VTE), no con TEP.

La tromboelastografía, específicamente el tiempo de trombólisis (Lisis a los 30 minutos [LY30]), y el dímero D pueden ser marcadores sensibles para pacientes que tienen mayor riesgo de desarrollar trombo embolismo venoso.

Un dímero D elevado (>2600 ng/dl) se asoció con enfermedad por microtrombos que causa falla renal y necesidad de diálisis mientras que LY30 0% se asoció con TEV. Ambos parámetros sugieren parada completa de la fibrinolisis y pueden servir como marcadores pronósticos en pacientes con COVID19 que tienen mayor riesgo de desarrollar complicaciones trombóticas.

Los pacientes pueden tener un estado de hipercoagulabilidad a pesar de tener valores normales o levemente elevados de TP y TTP por lo que es importante realizar análisis de coagulación completos con tromboelastografía. 

El GRUPO COVID19EC considera que, a pesar del adecuado diseño metodológico del estudio, un estudio observacional no es suficiente para llegar a una conclusión de recomendación diagnóstica. Se debe realizar estudios con un mayor número de pacientes para poder otorgar un grado de recomendación. Sin embargo, consideramos que es importante para el médico a cargo del paciente COVID19 crítico el conocer esta información y el prestar especial atención a la hipercoagulabilidad generada por esta enfermedad. Se debe considerar también que alternaciones en el Dímero D pueden ser también marcadores de severidad de la respuesta inflamatoria desregulada y propia de los pacientes con sepsis severa.

Estudio retrospectivo descriptivo que recolectó todos los pacientes admitidos al hospital de la universidad de Colorado con infección documentada por COVID19 desde Marzo 1-Abril 20, 2020. Se incluyó en el análisis pacientes admitidos a la unidad de cuidados intensivos desde Marzo 22-Abril 20,2020, a los cuales que se les había realizado tromboelastografía.

En la tromboelastografía se midió tiempo R, ángulo, amplitud máxima y lisis a los 30 minutos (LY30). También se incluyó plaquetas, fibrinógeno y Dímero D.

Los autores del estudio clasifican al tromboembolismo venoso como evento de macro-trombosis mientras que la falla renal se conjeturó como una complicación de micro-trombosis.

Se estableció el punto de corte para TEV mediante el índice de Youden como LY30 de 0%, para maximizar sensibilidad y especificidad.

En este estudio se estableció como punto de corte para dímero D, basado en el índice de Youden, de 2600 ng/dl.

Número: 44

Grupos: no

Pérdida en el seguimiento: no

Marzo 1-Abril 20, 2020

41 de 43 requirieron ventilación mecánica (93%), 16 (36%) tuvieron  insuficiencia renal aguda

que requirió diálisis, 11 (25%) tuvieron un TEV y 6 (14%) tuvieron un ACV trombótico.

La mediana de escala SOFA fue 8 con una mediana de Pa/Fi02 de 163 (127-135).

Con respecto a los parámetros de coagulación los pacientes tuvieron un dímero D elevado, fibrinógeno elevado, plaquetas normales, tiempos de coagulación levemente elevados.

En la tromboelastografía, los pacientes tuvieron una amplitud máxima elevada y bajo LY30, consistentes con un estado de hipercoagulabilidad.

Tromboembolismo venoso

  • 57% de los pacientes fueron clasificados como falla extrema de actividad fibrinolítica basados en un LY30 de 0%

  • 40% de los pacientes con parada de la fibrinólisis tuvieron tromboembolismo venoso comparado con 5% de pacientes que no tuvieron parada de la fibrinólisis. (p=0.013)

  • Tiempo para desarrollar tromboembolismo venoso en pacientes con parada de la fibrinólisis fue más corto. (20 días vs 25 días) log Rank p=0.001

  • Curva ROC para tromboembolismo venoso: Asociación significativa solamente con LY30. Área bajo la curva 0.742 (p=0.021)

Insuficiencia renal aguda y diálisis

  • Dímero D sobre los 2600 ng/dl se observó en 34% de los pacientes.

  • Un dímero D elevado se asoció con 73% de necesidad de diálisis vs un 17% para niveles más bajos de (p=0.001).

  • La necesidad de diálisis ocurrió al séptimo día de hospitalización con una falla renal aguda en el tercer día.

  • Curva ROC para necesidad de diálisis en falla renal aguda: Asociación significativa con Dímero D y ángulo en la tromboelastografía. Área bajo la curva 0.779 (p valor=0.005) y área bajo la curva 0.771 (p =0.035) respectivamente.

Resultados combinados  

Se combinó los valores de dímero D y LY30:

  • 32% no tuvieron ningún factor de riesgo para hipercoagulabilidad.

  • 45% de los pacientes tenían solo 1 factor de riesgo

  • 23% de los pacientes tenían los dos factores de riesgo

    • El número de pacientes con TEV aumento de 0 a 50% en aquellos que tenían de 0-2 factores de riesgo. (p=0.008)

    • La necesidad de diálisis aumentó de 14% a 80% (p=0.004)

  • Aunque no fue estadísticamente significativo, el riesgo de ACV trombótico aumentó de 7 a 30% (p =0.274)

  • Los pacientes con LY30 de 0% y dímero D >2600 ng/dl demostraron una disminución significativa de los valores en 24 horas.

Resultado principal: Eventos de tromboembolismo venoso y falla renal aguda que requiera diálisis.

Resultados secundarios: Eventos trombóticos arteriales-Infarto cerebral

Pruebas estadísticas utilizadas: Análisis de curvas ROC y p-valor

 

Wright FL, Vogler TO, Moore EE, Moore HB, Wohlauer MV, Urban S, Nydam

TL, Moore PK, McIntyre Jr RC, Fibrinolysis Shutdown Correlates to Thromboembolic Events in Severe COVID-19 Infection, Journal of the American College of Surgeons (2020), doi: https://doi.org/10.1016/j.jamcollsurg.2020.05.007

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