Pacientes diabéticos con infección por SARS-CoV-2 presentan mayor riesgo de admisión a UCI y mal pronóstico a corto plazo: un meta-análisis

¿Es posible establecer una relación significativa entre la presencia de Diabetes en pacientes diagnosticados con COVID-19 y su pronóstico clínico?

RECOLECCIÓN: GABRIEL PATRICIO VILLAVICENCIO LOGROÑO
REDACCIÓN:
CRISTINA JOELLE PONCE ONTANEDA, MD.
EDICIÓN: JOSÉ EDUARDO LEÓN-ROJAS, MD. M.Sc.
APROBACIÓN:
DANIEL CASTILLO BELTRÁN, MD. ESP – MEDICINA INTERNA

Department of Cardiology, Santa Maria Della Misericodia Hospitla, Rovigo, Italy

9 de abril de 2020

Entre las limitaciones mencionadas por el estudio se encuentran:

  • Sesgo de Selección: dada la naturaleza observacional retrospectiva de los estudios incluidos y la posibilidad de “heredar” sesgos de cada uno.

  • Falta de información: hasta la fecha de publicación determinada en el criterio de búsqueda no se encontraron tantos artículos que presentaran una comparación clara de los posibles desenlaces en pacientes con COVID-19 (UCI vs no UCI, fallecidos vs sobrevivientes) lo cual limitó la cantidad de estudios que podrían haberse incluido en el meta-análisis.

  • Sesgo de Confusión: no se incluye información específica sobre las características de la Diabetes reportada en los pacientes incluidos, como tipo de diabetes, tiempo desde el diagnóstico, complicaciones asociadas, tipo de tratamiento e índices glicémicos previos a la infección por SARS- CoV2 que nos indiquen compensación o no de la enfermedad. Estos factores podrían tener un efecto directo sobre el desenlace clínico.

Si bien se han publicado estudios que sugieren la presencia de Diabetes como posible factor de riesgo para complicaciones o desenlaces fatales durante la infección por SARS-CoV2, esta información se apoya principalmente en la asociación general de esta enfermedad con pronósticos pobres al coexistir con infecciones, especialmente cuando el control glicémico es subóptimo. Además, la mayoría de estos estudios publicados corresponden a un diseño observacional retrospectivo, lo cual podría asociarse con limitaciones importantes para la aplicabilidad de las recomendaciones emitidas por estos. Por esta razón es necesario un estudio de mayor nivel de evidencia, como lo es un meta-análisis, dirigido específicamente a establecer una asociación entre Diabetes y pronóstico de COVID-19. La utilidad de un estudio de este tipo se basa en la aplicación de conclusiones significativas, que podrían permitir la creación de una escala de vulnerabilidad para facilitar el análisis personalizado a cada paciente y ayudar al médico de campo a decidir qué pacientes se beneficiarían más de un seguimiento o tratamiento agresivo temprano para disminuir las complicaciones asociadas a la enfermedad por SARS-CoV2.

El estudio demuestra que los pacientes diabéticos diagnosticados con enfermedad por SARS-CoV2 presentan un riesgo más alto de complicaciones que ameritan admisión a UCI durante el curso de la infección. Además, los resultados sugieren que este grupo de pacientes tendría un riesgo incrementado de mortalidad intrahospitalaria. La presencia de Diabetes en un paciente diagnosticado con COVID-19 debe ser tomada en cuenta oportunamente para optimizar el manejo de estos pacientes y mejorar su pronóstico. El GRUPO COVID19EC sugiere que se continúe considerando a los pacientes con diagnóstico de diabetes como un grupo vulnerable para la infección por SARS-CoV-2 y enfatiza la importancia de la realización de estudios científicos para elucidar como influencia el control glicémico de estos pacientes para desarrollar de la enfermedad severa.

Meta-análisis de estudios observacionales (cohorte, serie de casos). Se buscaron estudios publicados hasta el 25 de marzo de 2020. Para asegurar la calidad del meta-análisis se utiliza el protocolo PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses). Las bases de datos utilizadas para la búsqueda de artículos fueron MEDLINE, SCOPUS, y Web of Science. La búsqueda se realiza para estudios en idioma inglés que presentaran información sobre pacientes con COVID-19 admitidos a UCI o no, y que incluyeran comparaciones de las características clínicas incluyendo Diabetes de pacientes que fallecieron vs sobrevivientes. La valoración de los potenciales estudios para incluir en el meta-análisis fue realizada de manera independiente por dos autores para determinar concordancia con los criterios de elegibilidad. Se utilizó enmascaramiento en los dos autores y, en caso de discrepancia, se consultaba con un tercer autor.

Se identifican inicialmente 135 artículos, de los cuales se eliminan 15 por ser duplicados y 91 por no cumplir los criterios de inclusión. De los 29 artículos restantes, al análisis de texto completo, se eliminan 21 por no presentar información suficiente con relación al número de pacientes diabéticos, o sin datos completos sobre desenlaces clínicos incluyendo admisión a UCI y muerte. El número final de estudios elegidos para la realización del meta-análisis es de 8, realizados en China. Para evaluar la calidad de los estudios incluidos en el meta-análisis se utiliza la Escala Newcastle-Ottawa (NOS), misma que determina 7 estudios de calidad alta y 1 de calidad moderada. De cada estudio incluido en el meta-análisis se obtiene información sobre número de pacientes, media de edad, sexo masculino, prevalencia de Diabetes, Hipertensión Arterial y Enfermedad Cardiovascular, número de pacientes diabéticos admitidos o no a UCI, y número de pacientes diabéticos que fallecieron o no. Las poblaciones de los estudios varían entre 27 y 1 099 pacientes diagnosticados con COVID-19 mediante RT-PCR positiva para SARS-CoV2 en hisopado nasofaríngeo. Los 8 estudios son posteriormente divididos (según los datos presentados en cada uno) en 4 a ser analizados para obtener un resultado primario correspondiente a riesgo de admisión a UCI en pacientes diabéticos y 4 para obtener un resultado secundario correspondiente a riesgo de mortalidad intrahospitalaria en pacientes diabéticos.

El análisis de regresión de Egger determina que no se presenta evidencia estadística de sesgo de publicación para ninguno de los resultados obtenidos.

Número: 1 853 pacientes con COVID-19 (dentro del total de 8 estudios)

Grupos: 1 382 pacientes analizados para establecer riesgo de admisión a UCI (4 estudios para resultado primario), y 471 pacientes analizados para establecer riesgo de mortalidad intrahospitalaria (4 estudios para resultado secundario).

Estudios publicados hasta el 25 de marzo de 2020.

Resultado primario

  • Entre los 1 351 pacientes analizados, se identificó a la Diabetes como la segunda comorbilidad más frecuentes (N = 114) después de Hipertensión Arterial (N = 244).

  • Los pacientes diabéticos diagnosticados con COVID-19 presentaron un riesgo significativamente mayor de ser admitidos a UCI durante el curso de su hospitalización.

    • OR 2.79, 95% IC 1.85 – 4.22, p < 0.0001.

    • I2=46% correspondiente a heterogeneidad moderada.

Resultado secundario

  • Entre los 471 pacientes analizados, se identificó a la Diabetes como la segunda comorbilidad más frecuente (N = 73) después de Hipertensión Arterial (N = 102).

  • Los pacientes diabéticos diagnosticados con COVID-19 presentaron un riesgo significativamente mayor de muerte intrahospitalaria.

    • OR 3.21, 95% IC 1.82 – 5.64, p < 0.0001.

    • I2=16% correspondientes heterogeneidad baja.

Resultado principal: Riesgo de admisión a UCI en pacientes diabéticos diagnosticados con infección por SARS-CoV2.
Resultados secundarios: Riesgo de mortalidad intrahospitalaria de pacientes diabéticos con infección por SARS-CoV2.
Pruebas estadísticas utilizadas: Se utiliza análisis de regresión de Egger para valorar la presencia de posibles sesgos de publicación. Índice de heterogeneidad de Higgins (I2) para establecer variabilidad en las estimaciones de los efectos medidos debido a la diversidad clínica y metodológica. Se utiliza un modelo de forest plot para establecer una razón de momios (OR) acumulada general. Todos los análisis fueron realizados con el programa de computación Review Manager (versión 5.2). Se determina significancia estadística con un valor de p < 0.05.

Roncon L, Zuin M, Rigatelli G, Zuliani G. Diabetic patients with COVID-19 infection are at higher risk of ICU admission and poor short-term outcome. Journal of Clinical Virology 2020;127:104354. https://doi.org/10.1016/j.jcv.2020.104354.

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