Manejo de pacientes pediátricos con asma durante la pandemia del SARS-Cov-2

PEDIATRÍA

Manejo de pacientes pediátricos con asma

DURANTE LA PANDEMIA DE SARS-COV-2
PUNTOS CLAVE

   
 Es necesario contrastar que los
pacientes pediátricos con asma tienen una
disminución de la enzima convertidora de angiotensina lo cual se ha  asociado a una
reducción de la severidad y mortalidad por COVID-19. 

Se deben tomar las medidas preventivas necesarias para reducir el riesgo de exposición al SARS-Cov-2 y para reducir la exposición a alérgenos comunes que podrían producir una exacerbación asmática. 

La evidencia actual sugiere que las alergias en la población pediátrica no son un factor predisponente para contraer el virus y tampoco influyen en el
curso de la enfermedad.

Es imprescindible educar a los padres y a los pacientes el manejo adecuado de las
exacerbaciones asmáticas. 

Es importante tomar en cuenta que le tratamiento del asma ha cambiado debido a que las necesidades de los pacientes pediátricos han evolucionado por la
 pandemia de COVID-19. 

Se ha visto que la calidad de las teleconsulta en pacientes pediátricos con asma no difiere de las consultas presenciales, por lo cual son recomendables.

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26 de octubre de 2020

PubMed, ClinicalKey

(COVID19 OR SARS-Cov-2 OR Novel Coronavirus OR Wuhan Coronavirus OR Coronavirus Disease 19 OR Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 OR 2019-nCoV infection OR ("severe acute respiratory syndrome coronavirus 2" [Supplementary Concept]) OR ("COVID-19" [Supplementary Concept])) AND (children OR child OR adolescent OR pediatrics OR pediatric patient) AND (asthma)

Se encontraron 126 artículos de los cuales 24 cumplieron los criterios de inclusión: causalidad, terapéutica, pronóstico, fisiopatología, prevención y comparación; lenguajes español e inglés. Se incluyeron: estudios aleatorizados controlados, cohortes, caso-control, transversales, revisiones sistemáticas, metaanálisis, revisiones no sistemáticas “revisiones literarias”. Se excluyeron artículos escritos en idiomas que no sean español o inglés, reportes de caso, cartas al editor, resúmenes, estudios experimentales no humanos, estudios psicométricos y psicológicos.  Además, se realizó una búsqueda manual en las referencias de los estudios iniciales incluidos para identificar otros estudios posiblemente elegibles. Al final se utilizaron 21 artículos.

EVIDENCIA

La pandemia del SARS-CoV-2 que ha afectado al Ecuador, y se registra desde marzo del 2020, ha tenido un fuerte impacto en la población pediátrica que padece enfermedades crónicas como el asma, debido a que ha modificado la forma de vida y el manejo de dicho trastorno. No existe evidencia suficiente para determinar si los mecanismos y las lesiones presentes en el asma influyen en la susceptibilidad de infección severa por SARS-CoV-2. De igual forma no se ha concluido si la susceptibilidad a la infección podría deberse al tratamiento inmunosupresor que reciben algunos de estos pacientes. Aunque se sabe que la población pediátrica en general no representa un grupo más vulnerable a la infección por SARS-CoV-2, no existen datos concluyentes para definir que esto también incluye la población pediátrica con asma. Sin embargo, es de gran importancia recalcar que la pandemia ha alterado la terapéutica y el manejo de estos pacientes. Por esta razón es importante conocer esta información para controlar las exacerbaciones de forma adecuada y de esta manera reducir el riesgo de ingreso hospitalario y la posible exposición al SARS-CoV-2.

El asma es considerada una enfermedad crónica que afecta las vías respiratorias inferiores, sin embargo, también se caracteriza por presentar ataques recurrentes de broncoespasmo debido a un fenómeno que lo desencadene (1). Al presentar la fisiopatología es necesario tomar en cuenta lo mencionado, para una compresión adecuada de los mecanismos inmunológicos implicados.

En la patogenia del asma influyen diversos mecanismos moleculares, los cuales son: desregulación de la inmunidad celular, hiperreactividad de las vías respiratorias, componente inflamatorio crónico, cambio estructural en la pared bronquial e hipertrofia de las glándulas submucosas (2).

MEDIADORES DE INFLAMACIÓN

Existe un desencadenante que induce una respuesta inmunológica y se denomina antígeno. Este antígeno se encarga de inducir la proliferación de los linfocitos Th2, que responden con una secreción de IL-4, IL-5, IL-13, las cuáles se encargaran de favorecer la producción de IgE, reclutar eosinófilos y producir moco, con una inflamación perivascular marcada. Debido a que, el antígeno es reconocido por la IgE que está incorporada al mastocito por su unión con el receptor Fc; la interacción  antígeno-anticuerpo trae como consecuencia una liberación de gránulos y mediadores como histamina, LTC4, LTD4, LTE4, prostaglandina D2, y estos son responsables de la respuesta broncoconstrictora, el aumento de la permeabilidad vascular, y la proliferación de células caliciformes; además existe una implicación de la vía neurógena vagal responsable de la persistencia del cuadro (2).

Al existir ataques recurrentes en el asma, la respuesta del organismo es generar un remodelado de la vía respiratoria, lo que incluye un cambio en la estructura y morfología del bronquio, en la que existe hipertrofia del músculo liso bronquial como también de las glándulas submucosas, y un engrosamiento considerable de las paredes bronquiales. Estos cambios pueden estar relacionados con la obstrucción progresiva y persistente del flujo de aire (2).

ASMA Y COVID-19

De acuerdo con la evidencia actual, no se considera al asma como un factor de riesgo de COVID-19 grave. De acuerdo a un estudio de cohorte en los que se incluyeron 182 niños hospitalizados, se realizó una comparación entre niños que presentaban alergias y no presentaban alergias previo a la hospitalización. No se demostró ninguna diferencia estadística en las manifestaciones clínicas y el curso de la enfermedad, y en los hallazgos de laboratorio e inmunológicos no hubo diferencias significativas (3).

En una revisión de la literatura específica, se describe que el papel de los eosinófilos y la proliferación excesiva de los linfocitos Th2 en el asma jugarían un rol protector en el curso de COVID 19. Sin embargo, lo único que se pudo demostrar es que la disminución de eosinófilos en sangre es un biomarcador de severidad de insuficiencia respiratoria y mal pronóstico en pacientes con diagnóstico establecido de COVID 19 (no necesariamente paciente pediátrico) (2).

Para desarrollar la infección por SARS-CoV-2 es necesario la unión de la proteína S del virus al receptor de la enzima convertidora de angiotensina 2 (ACE2) del huésped y a la proteína proteasa transmembrana de serina 2 (TMPRSS2) para poder ingresar a la célula (4).

Conociendo este mecanismo, se han realizado diversos estudios en la cual se concluye que los niños tienen una expresión reducida del receptor de ACE2 y esto favorecería a que no exista una modalidad severa en el cuadro clínico y mortalidad de COVID-19 (4).

Se demostró que las IL-4, IL-13, e IL-17, además de su rol crucial en la inmunidad, regulan la expresión de ACE2. Esto es particularmente importante en el paciente asmático, debido a que estos mecanismos moleculares podrían explicar por qué el asma no es un factor de riesgo para la infección por el virus SARS-CoV-2. Adicionalmente, en un estudio de cohorte en el cual se comparó los pacientes con asma y EPOC, y pacientes sin asma y sin EPOC con su resultado de enfermedad por COVID 19,  se evidenció que los pacientes con un diagnóstico establecido de asma tienen una frecuencia menor de casos graves comparado con pacientes sin asma y sin EPOC, y esto se puede deber a la disminución de las células epiteliales bronquiales y alveolares positivas para el receptor de la ACE2 (5).

Al conocer la importancia de este control del receptor de la ACE2, se postula que al disminuir su concentración en sangre periférica, se limita la unión de SARS-Cov-2 a la membrana celular del hospedador y de esta manera disminuye la severidad de la infección, además que podría ser considerado una terapia potencial, no obstante, es necesario tomar en cuenta el riesgo-beneficio de esta posible terapéutica (6).

El SARS-Cov-2 es un virus altamente contagioso, por lo cual es importante implementar adecuados métodos de prevención en niños con asma. La mayor parte de contagios en la población pediátrica se producen a través de los padres u otros familiares cercanos (7). Por esta razón, es importante que estos contactos cercanos procuren disminuir las salidas de la casa al mínimo y en caso de hacerlo, asegurar que tomen las medidas preventivas pertinentes.

MEDIDAS PREVENTIVAS RECOMENDADAS

Las medidas preventivas incluyen el uso de mascarillas, el lavado correcto de manos, evitar aglomeraciones, evitar el contacto cercano con personas con síntomas respiratorios y realizar una desinfección completa al llegar a la casa y antes de entrar en contacto con el niño. Las medidas deben ser seguidas por parte de los niños de igual forma. Es importante enseñar a los niños el lavado de manos correcto, el uso de mascarillas adecuadas y minimizar el contacto de superficies con las manos y llevarse éstas a la cara (8). 

Aunque se ha visto que la población pediátrica con asma presenta un riesgo menor en cuanto al desarrollo de enfermedad severa por SARS-Cov-2 en comparación a la población adulta, el asma no controlada si está clasificada como un factor de riesgo. Por lo tanto, el control óptimo del asma es fundamental en esta población, para disminuir el riesgo de exacerbaciones (9).

EXACERBANTES

Otro punto que se debe tomar en cuenta es que cuando los niños pasan mas tiempo dentro del hogar en lugares confinados, también aumenta la exposición a alérgenos como los ácaros de polvo o la caspa de los gatos que pueden producir exacerbaciones del asma. Esto recalca la importancia del manejo adecuado del asma y la adherencia a la medicación (10). Además de esto existen intervenciones especificas que pueden ayudar a mitigar este tipo de exposiciones a alérgenos comunes como el uso de colchas anti-ácaros, fundas de almohada hipo alergénicos y el cambio frecuente de la ropa de cama y sabanas. En casas que tengan animales domésticos se debe proveer una ventilación apropiada y se recomienda el uso de ventiladores purificadores de aire si estos están disponibles. Por otro lado, se debería procurar minimizar los acondicionadores de aire (11).

Además de esos alérgenos comunes también se deben tomar en cuenta factores químicos que podrían llevar a una exacerbación asmática. Ya que las exacerbaciones asmáticas llevan a visitas hospitalarias, se produce un riesgo de exposición al virus durante las mismas y por lo tanto es una situación que se debe evitar. Los irritantes químicos incluyen el humo del tabaco, perfumes y desinfectantes. Sobre todo, se debe tomar en cuenta el uso de desinfectantes ya que esto ha sido ampliamente recomendado por las directrices internacionales durante la pandemia. Sin embargo, este puede ser nocivo para pacientes con asma por lo cual si es posible su uso debe ser reducido al mínimo. Una forma de hacer esto es usar toallitas desinfectantes como alternativa de los aerosoles desinfectantes. En general los niños no deberían estar expuestos a aerosoles desinfectantes y se debe realizar una ventilación adecuada después de su uso y antes de que los niños ingresen al área que ha sido desinfectada (8).

Un estudio cualitativo realizado en Turquía demostró que en general los padres de niños asmáticos mostraron una mayor preocupación acerca de la enfermedad desde el comienzo de la pandemia y han seguido las medidas preventivas emitidas por el gobierno de forma correcta  para prevenir la infección por SARS-Cov-2 y para reducir las exacerbaciones asmáticas (12).

En cuestión al tratamiento de asma en pacientes pediátricos, se tiene pautas farmacológicas específicas y claras. Al enfrentarnos a una pandemia como la del SARS-CoV-19, su manejo requiere mucho cuidado. Hay varios autores que recomiendan el evitar salir de casa e intentar manejar las crisis enseñándoles a los padres por lo que hay nuevas sugerencias en cuestión de dosis de fármacos. De presentarse tos o estornudos se recomienda que se administre en casa los corticoides inhalados para evitar exacerbaciones. (13).

La Iniciativa Global para Asma (por sus siglas en inglés GINA) y la Sociedad Británica de Tórax recomiendan no parar el tratamiento de los pacientes que responden bien a corticoesteroides inhalados y en casos de crisis no evitar corticoesteroides orales incluso si es una crisis desencadenada por COVID-19. A pesar de los riesgos que se han encontrado en el uso crónico de estos medicamentos como es el riesgo a infecciones, no hay datos de esta situación en relación con el SARS COV-2. (14)

MANEJO DE LAS CRISIS ASMÁTICAS

En crisis asmáticas agudas se recomienda β2 agonistas de acción corta inhalados. Si el paciente presenta una exacerbación con síntomas graves como cianosis y taquipnea se le recomienda la administración de broncodilatadores de acción corta, corticoesteroides inhalados (ICS) e ir a la emergencia.

INMUNOTERAPIA Y TERAPIAS BIOLÓGICAS

La inmunoterapia especifica con alérgenos, opción de primera línea para la etapa de mantenimiento, debe ser siempre prescrita por un médico, por que el paciente tiene que acudir cada cierto tiempo para que le atiendan. Sin embargo, esto implica una exposición al virus del COVID-19, porlo que se recomienda asistir cuando los picos de contagio bajan (15). En cuanto a las terapias biológicas, usadas de segunda línea en la etapa de remisión, no se ha demostrado sus posibles beneficios o riesgos con respecto al SARS-CoV-2. Los fármacos aprobados ahora son el anti-IL5/IL5r cuyo objetivo principal son los eosinófilos, inhibiendo una reacción inflamatoria tipo 2. Aunque no se sabe con certeza cómo es el mecanismo del SARS-CoV-2, varios estudios han demostrado que el tipo de inflamación predominante es el 1 y el 3 mediado por neutrofilia. Cuando el tipo 2 se desencadena a través de linfocitos T reguladores pueden beneficiar y reducir síntomas, por lo tanto, si se bloquea este mecanismo, podría agravar la enfermedad. Si un paciente recibe tratamiento anti IL5 y es diagnosticado con COVID-19, se recomienda suspender la medicación. (16) El anticuerpo monoclonal Omazumab  ha mostrado estimular la producción de INFα, por lo que podría tener una reacción antiviral. Sin embargo, sus dosis deben ser administradas en el hospital o centro de salud más cercano, lo que implica que sean de acceso más difícil y causen riesgo de exposición durante la pandemia. (15) Según P. Conti et al, la terapia con anti IL-6 podría ser beneficioso para el paciente con COVID-19 y asma por la inhibición de la respuesta inmunitaria (17). Debido a que no se ha encontrado evidencia que este tipo de tratamiento y si su relación con el COVID-19 sea beneficiosa o no para el paciente, se recomienda seguirla siempre y cuando el paciente este respondiendo correctamente.

No se ha encontrado evidencia en cambiar dosis en caso de tratamiento de remisión, se deben mantener las dosis establecidas. A las recomendaciones dadas anteriormente se suman La Academia Americana de Alergias, Asma e Inmunología y La Sociedad Respiratoria Europea sobre el no detener el tratamiento si este ha sido beneficioso para el paciente, sean corticoesteroides o terapias biológicas. (18)  Las otras opciones de tratamiento en pacientes asmáticos, como son los leucotrienos y antihistamínicos tampoco se han mostrado como factores de riesgo para el COVID-19. Aunque hay ciertas pautas para el tratamiento, se necesita desarrollar en varios aspectos para tener la visión completa y dar el mejor tratamiento posible, evitando complicaciones.

La telemedicina es la presentación de servicios médicos a distancia (habitualmente se utilizaban llamadas telefónicas, sin embargo, durante la pandemia se implementó el uso de video llamadas), y mejora considerablemente el contacto médico-paciente en tiempos de distanciamiento social. Existen datos que indican los usos de la telemedicina con respecto a los pacientes pediátricos con asma, y estos no mostraron variaciones por más de 5 años (2015-2019) pues este medio no era muy utilizado, incluso nulos en el caso de video llamada, dado a que los pacientes asistían a consultas presenciales. A partir de la pandemia las citas médicas presenciales disminuyeron en un 84%, mientras que las consultas vía telemedicina aumentaron de manera considerable (7) .

En los pacientes pediátricos asmáticos, se ha demostrado que las televisitas son igual de efectivas que las visitas presenciales regulares.  El objetivo de estas es analizar los síntomas del paciente y plantear diferentes escenarios de tratamientos viables, e incluso permite al médico encargado la implementación de instrumentos de la medición de la oxigenación y del ritmo cardiaco/respiratorio en el caso de una sospecha, para poder conseguir un monitoreo preciso del estado de salud del paciente (19,20). El monitorizar a los pacientes desde su casa tiene sus ventajas, tales como poder analizar los signos vitales junto con la aparición de los síntomas, lo que aporta información para la sospecha del diagnóstico, como en el caso de la hipoxia en niños. Por otro lado, el tener los instrumentos de medición o de tratamiento en el domicilio disminuye el riesgo del paciente al contagio de COVID-19 (20). Las televisitas también se han mostrado útiles al reducir de manera indirecta la cantidad de síntomas de los pacientes asmáticos, ya que estos no deben exponerse a la contaminación exterior al momento de tener que acudir a un centro de salud (21).

Sin embargo, existe una preocupación de los padres acerca de conversar acerca de los datos personales de su hijo frente a una cámara y un monitor los que podrían ser infiltrados por desconocidos. Para esto las distintas instituciones encargadas de realizar las teleconsultas deberán cerciorarse de que se utilice una plataforma segura y confiable (19).

Los mecanismos moleculares implicados en la fisiopatología del asma tienen una correlación importante con el receptor de la enzima convertidora de angiotensina que parece disminuir el riesgo de infección. Sin embargo, al existir un daño de las células epiteliales bronquiales y alveolares de la vía respiratoria inferior sumado a la inflamación crónica se generaría un estado de vulnerabilidad que aumenta el riesgo de infección. Por lo tanto, no se ha logrado establecer si el asma es un factor de riesgo o no para la infección por SARS-Cov-2.

En cuanto al manejo y tratamiento de los pacientes con asma, es importante reforzar la educación de los padres y pacientes en cuanto al reconocimiento de síntomas tempranos y el manejo de las exacerbaciones asmáticas. El propósito es reducir el ingreso hospitalario de estos pacientes para evitar el riesgo de contagio por parte del personal de salud y diversas fuentes de infección.

La telemedicina puede no ser la forma predilecta de consulta médica de la población en general, pero ha demostrado ser un elemento beneficioso y confiable en este tiempo de reclusión social y aunque el contacto médico-paciente no es lo íntimo que solía ser, se ha demostrado que, en el caso de los niños asmáticos, sigue siendo igual de efectivo.

De acuerdo con lo señalado y tras analizar la información correspondiente a la afección del SARS-Cov-2 en pacientes pediátricos con asma, es imperativo enfocar las futuras investigaciones en determinar si el asma realmente es una comorbilidad importante que influye en el COVID-19.

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FIGURAS
AUTORES

kim natalia cevallos büchel

redacción

cristel nicole martinez hidalgo

redacción

alejandro peñaherrera egas

redacción

ariana nathaly punin neira

redacción

carolina desirpee merlo bodenhorst

edición

maría lorena vela mora

publicación

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