¿Laparoscopía o laparotomía en pacientes COVID-19?

CIRUGÍA

¿LAPAROSCOPÍA O LAPAROTOMÍA EN PACIENTES COVID-19?

¿QUÉ DICE LA EVIDENCIA CIENTÍFICA?
PUNTOS CLAVE


No existe evidencia científica
concreta a favor o en contra de 
laparotomía o laparoscopía en el contexto de
la pandemia por Covid-19.

La cirugía laparoscópica es
extremadamente segura, siempre y cuando se apliquen
correctamente las recomendaciones y protocolos para
 minimizar la exposición al bioaerosol.

La mayoría de las sociedades y guías quirúrgicas mundiales consideran como
cirugía electiva a la laparoscopía, debido al
mayor control y
mitigación del riesgo de transmisión
del Covid-19 que esta ofrece. 

Posterior a la revisión de la literatura, se evidencia que la cirugía laparoscópica
presenta ventajas  
significativas frente a la laparotomía. 

Este beneficio supera al riesgo teórico de infección por medio de bioaerosoles.
Por esta razón 
recomendamos el utilizar la cirugía laparoscópica
 frente a la cirugía abierta.

INFORMACIÓN DE BÚSQUEDA
  • Fecha de búsqueda
  • Fuentes de búsqueda
  • Términos de búsqueda
  • Resultados de búsqueda

30 de septiembre, 2020

Pubmed (MEDLINE)

(((Laparoscopy) OR (Laparotomy) OR (open surgery)) AND ((COVID-19) OR (SARS-COV2)) AND ((recommendations) OR (guidelines) OR (management) OR (strategy) OR (practice))

Se encontraron 202 artículos a los que se les aplicó criterios de inclusión y exclusión. Se incluyeron: revisiones sistemáticas, revisiones literarias, estudios cohorte, encuestas y guías de sociedades quirúrgicas de diferentes especialidades y países. Solo se incluyeron estudios en inglés y español. Se excluyeron: 179 artículos. Se seleccionaron 23 artículos relevantes.

EVIDENCIA

Existen dudas respecto al riesgo de transmisión de COVID-19 al operar un paciente infectado. Esto genera un desafío para los cirujanos y personal de la salud a nivel mundial. En consecuencia, las sociedades quirúrgicas han generado recomendaciones para minimizar el riesgo teórico de contagio. Estudios previos al descubrimiento de SARS-COV-2, como el de Porter et al., han encontrado virus como HCV, VIH y VPH en el humo quirúrgico. Hasta el momento, no se ha podido comprobar la presencia de SARS-COV-2 en humo quirúrgico, sin embargo, a juzgar por  las dimensiones del virus, su aerosolización durante la cirugía es posible (1). La concentración de partículas entre 0.3 y 0.5 um se eleva drásticamente al transcurrir 10 minutos de cirugía laparoscópica con disección de electrocauterio o ultrasonido. Esto no ocurre en cirugía abierta sin generación de humo quirúrgica (2). Por tanto, es factible que el SARS-COV-2 (0.06 – 0.14 um) siga esta cinética. Pese a que la técnica laparoscópica brinda un sin número de ventajas para el cirujano y el paciente cuando se la compara con la cirugía abierta, la creación de neumoperitoneo genera un espacio para la concentración de bioaerosol y por ende tiene un mayor riesgo de contagio. Por lo tanto, se ha planteado la hipótesis de que la cirugía abierta sin generar humo a través del electrocauterio es más segura que la cirugía laparoscópica a pesar de un mayor tiempo quirúrgico, mayor tiempo de estancia hospitalaria y un mayor riesgo de complicaciones post operatorias (3). Por esta razón, en este artículo revisamos las recomendaciones de sociedades de cirugía a nivel mundial y analizamos el riesgo-beneficio de regresar a la cirugía abierta con el objetivo de disminuir el contagio en el personal médico.

Para comprender el riesgo de transmisión transquirúrgico de Covid-19, resulta de suma importancia tener claro el concepto de “humo quirúrgico” o “aerosoles”. El humo quirúrgico resulta de la vaporización de los diferentes tejidos tras el uso de una herramienta ultrasónica, láser y en la generación del neumoperitoneo. Las partículas que lo componen suelen tener 7 nm de diámetro y el número aproximado que se produce durante un procedimiento quirúrgico puede llegar a 3900 partículas/cm3. No obstante, el tamaño y composición de las partículas ha demostrado estar relacionado con el tipo de dispositivo electroquirúrgico utilizado. Cabe mencionar también, que estudios científicos publicados recientemente, han encontrado que el humo quirúrgico tiene una toxicidad similar o mayor a la del humo del cigarrillo. En relación con el contenido de este, se ha encontrado bacterias y virus aerosolizados, vapores orgánicos, gases tóxicos, desechos celulares (material celular) y vapor de agua. El humo quirúrgico merece atención especial, ya que las mascarillas quirúrgicas no siempre previenen su inhalación (4).
Se ha demostrado que el humo quirúrgico contiene patógenos como Corynobacterium, virus del papiloma humano (VPH), virus de la hepatitis B (VHB) y virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Además, se ha encontrado Micobacterium Tuberculosis multirresistente y el ADN viral del: VHB, VHC, VIH y VPH en el bioaerosol producido a bajas temperaturas, por ejemplo, al utilizar tijeras armónicas. Es posible que el SARS-COV-2 también se aerosolice lo que permitiría el contagio al personal médico durante la cirugía (5).

Es importante mencionar que durante una laparotomía con generación de humo (electrocauterio) este se libera a todo el ambiente y el riesgo de contagio es mayor, mientras que los procedimientos laparoscópicos permiten un control parcial del gas dentro del abdomen. Sin embargo, aún persiste el debate de si los procedimientos abiertos sin generación de humo son preferibles a la laparoscopía. Independientemente de la técnica utilizada, la aerosolización se relaciona con la duración del procedimiento, la manipulación de los diversos desechos celulares y los patrones ventilatorios generales en el abdomen (5).

La laparoscopía se caracteriza por una gran generación de humo quirúrgico, la concentración de bioaerosol y un riesgo de fuga de gas desde el neumoperitoneo.
Durante la laparoscopía, el humo quirúrgico se genera cuando se eleva la temperatura intracelular a más de 100 ºC y el tejido vaporizado se difunde en el neumoperitoneo. Para evitar que este humo probablemente contagioso se libere al ambiente existen evacuadores de humo o una succión directa (6). También se puede considerar el uso de trocares desechables (con globo de sellado) con válvulas, y el uso de grapas para minimizar la fuga por los puertos (7).
Existen opiniones polarizadas respecto a la recomendación a favor o en contra de la laparoscopia durante la pandemia. Muchas sociedades internacionales, incluyendo la Society of American Gastrointestinal and endoscopic Surgeons (SAGES) y la European Association of endoscopic Surgery and other interventional techniques (EAES) recomienda el uso de la técnica laparoscópica mediante un manejo y protocolo que minimice el riesgo de infección. La principal preocupación es que es imposible controlar completamente las fugas del neumoperitoneo ya que existe el riesgo de fuga de gases al insertar o extraer los trocares, al terminar la cirugía y al realizar la extracción del CO2 (8).

Este procedimiento ha sido paulatinamente reemplazado por la laparoscopia. Pese a esto, no todas las intervenciones pueden ser mínimamente invasivas y varios cirujanos coinciden en que la laparotomía, sea vertical o transversal, permite realizar la gran mayoría de intervenciones abdominales. Con la llegada de la pandemia este procedimiento se ha ido limitando por su acción directa en la recuperación del paciente, riesgo de infecciones y complicaciones, sin embargo, existen ciertos protocolos que prefieren la aplicación de una laparotomía en pacientes específicos (9).

Previo a la situación actual, en el Reino Unido el principal método de manejo ante el caso de una apendicitis aguda era la laparoscopia por sus ventajas en relación con el dolor postoperatorio, pocos focos de infección y una estancia hospitalaria reducida. Ahora uno de los principales objetivos del manejo de la apendicitis aguda complicada durante la pandemia es minimizar la generación de aerosoles, por esta razón de acuerdo con guía quirúrgicas aplicadas en el Reino Unido se recomienda la laparotomía sobre la laparoscopia. Incluso durante la pandemia varios profesionales optan por la antibioticoterapia o por el drenaje por parte del radiólogo intervencionista sin acudir a una intervención quirúrgica como primera medida, se reserva la laparotomía para las complicaciones y excluye a la laparoscopía (9).
Otra de las recomendaciones a favor de esta aproximación quirúrgica es el uso de anestesia local en lugar de anestesia general, ya que se ha comprobado que es segura, presenta mejores resultados en pacientes de alto riesgo y evita la saturación de la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). De igual manera, el uso de anestesia local protege al personal de anestesia de contagio durante la intubación preoperatoria (10). 

La decisión de optar por un tratamiento u otro es multifactorial. Debido a esta razón la opinión de expertos y sociedades quirúrgicas es muy variada. A esto se suma el hecho de que no existe evidencia en la literatura científica que demuestre una transmisión de Covid-19 durante la laparotomía o laparoscopía. Por esta razón no hay una respuesta concreta. La decisión depende de varios factores, la patología del paciente, si la cirugía es de emergencia o programada, las características del paciente, la técnica preferida del cirujano y de los recursos hospitalarios para una cirugía con mínimo riesgo de exposición (1).

Los factores que apoyan a la técnica laparoscópica es que es una aproximación mínimamente invasiva, genera un menor trauma, menor riesgo de complicaciones, menor estancia hospitalaria y es una técnica que a pesar de generar alta concentración de aerosoles, es posible minimizar y filtrar un alto porcentaje de los mismos. Los factores a favor de realizar una laparotomía se basan en el que se crea una menor concentración de aerosoles y en el riesgo teórico de infección a través del bioaerosol (2).
Cabe recalcar que la cirugía por laparotomía tiene algunas desventajas como el hecho de tener mayores complicaciones generales, un aumento en la mortalidad y en la duración de la estadía hospitalaria, y una demora en el retorno a las actividades normales. Asimismo, varios estudios han comprobado que posee un mayor riesgo de infección de la herida, requiere de más analgesia y exhibe un mal resultado cosmético en comparación con un enfoque laparoscópico. No se han encontrado diferencias en el riesgo de formación de abscesos postoperatorios ni en la pérdida de sangre (11).

Se recomienda realizar un checklist que detalle los antecedentes del paciente, sus comorbilidades, diagnósticos, tratamientos y manejo de los pacientes Covid-19 positivo. En los pacientes en los que el diagnóstico de COVID-19 sea incierto, se recomienda tratar a todos los casos como positivos, con el objetivo de minimizar el riesgo de infección. Dentro la creación de este protocolo se debe detallar el manejo preoperatorio, intraoperatorio y postoperatorio. Esto resulta fundamental para que el personal de salud pueda realizar modificaciones a la práctica quirúrgica de una forma más efectiva y que minimicen la exposición y por ende el riesgo de infección. Entre las recomendaciones debe tomarse en cuenta la protección del personal de salud involucrado, el balance entre la disponibilidad de recursos que posee el centro de salud y las necesidades del paciente. (12)

Las especialidades médicas deben hacer una clasificación exhaustiva de la urgencia de procedimientos quirúrgicos. Se debe priorizar los casos en los que el manejo conservador falla, aquellos en los que se prevé una larga hospitalización, quienes tengan alto riesgo de readmisión al hospital y los pacientes con presentación aguda o que amenace a la vida. Se recomienda así mismo dividir las salas de emergencias en “contaminadas” y “no contaminadas” para permitir el manejo rutinario de pacientes COVID-19 negativos. Después de la cirugía, se recomienda la aplicación de protocolos tipo ERAS (Enhanced Recovery after Surgery). ERAS busca reducir las complicaciones postoperatorias y la estadía hospitalaria del paciente. En Latino América países como Argentina, Brasil, Chile, Uruguay, Colombia y México implementan protocolos ERAS para el beneficio de sus pacientes (13).

Varios estudios sugieren el uso de trócares sin fugas, como por ejemplo los trócares de balón que poseen un balón estructural para generar un sello y de esta forma evitan la fuga de gas. Al momento de insertarlos, se recomienda minimizar la longitud de la incisión y evitar cualquier tipo de movimiento lateral que pueda crear un gran espacio subcutáneo alrededor del trocar, afectando la estabilidad del sello. Antes de extraer el trocar, es necesario desinflar suavemente el abdomen, para evitar salpicar el contenido intraperitoneal al exterior. Se recomienda también el uso de cauterización de lápiz monopolar con extractores de humo y el uso de filtros al liberar la insuflación, la cual debe realizarse con una mínima presión. Si se observa el compromiso del sello en una válvula, se cierra el puerto colocando un dedo sobre la abertura, se debe cesar la insuflación y se desinfla el abdomen evacuando el humo mediante succión laparoscópica. El flujo de salida durante la desinflación debe ser a través del trocar del puerto epigástrico (14).

La gran mayoría de guías toman en cuenta la evacuación del neumoperitoneo para minimizar el riesgo de transmisión de COVID-19 y recomiendan la implementación de filtros en los equipos de drenaje como el filtro ULPA (Ultra low particulate air) que se han demostrado capaces de tamizar partículas del tamaño del SARS-COV-2 (15). Para una mayor precaución, se han desarrollado algunos dispositivos de evacuación capaces de esterilizar el humo quirúrgico. Se utilizan dos frascos que contienen solución esterilizante para formar una trampa de agua que recibe al humo quirúrgico desde el neumoperitoneo. Se recomienda formar una comunicación entre ambos recipientes, mediante tubos con unas válvulas que forman una corriente de drenaje unidireccional hacia una cámara o contenedor de riesgo biológico. A pesar de que existen sistemas industrializados para la evacuación de humo quirúrgico, esta forma artesanal mencionada previamente es una alternativa económica, fácil de realizar y es la forma preferida especialmente en países con limitados recursos. Cabe mencionar que esta es una medida estrictamente teórica (16).

Los momentos en cirugía laparoscópica donde existe una mayor posibilidad de transmisión del ARN viral son: durante la creación de neumoperitoneo, colocación de los trocares, al momento de extraer la pieza, ya sea embolsada por vía abdominal o mediante una apertura en otra región anatómica, durante la retirada de los trocares y al final de la cirugía al momento de vaciar el neumoperitoneo residual. Por estas razones, a continuación, se mencionan algunas recomendaciones específicas para realizar una cirugía laparoscópica implementando una correcta técnica, que asegura una máxima disminución del riesgo de transmisión del COVID-19 (17–23):

  • Uso de EPP de nivel III (gorro quirúrgico, mascarilla N95, uniforme de trabajo, uniforme protector médico desechable, guantes de látex desechables y un dispositivo PAPR de cara completa) para protegerse de cualquier paciente que se va a realizar una cirugía, independientemente del resultado de la prueba de RT-PCR, debido a la tasa de falsos negativos que esta ha presentado. Cabe recalcar que esta medida eleva los costos de las intervenciones, por lo que se debe mencionar que el equipo esencial incluye a la mascarilla N95 o equivalente.

  • Evitar el uso de dispositivos de sellado de vasos, dispositivos ultrasónicos y bisturíes armónicos, ya que incrementan la aerosolización de las partículas virales.

  • Utilizar filtros adecuados y sistemas cerrados (sistemas de aspiración central) tanto para la evacuación de humos como para la desinflación de CO2.

  • Utilizar insufladores de presión constante para disminuir el efecto aerosol de la insuflación.

  • No realizar cirugías transanales y considerar a las heces como fluidos contaminados.

  • Aspirar todo el neumoperitoneo antes de extraer una muestra, antes de retirar los trócares (al final del procedimiento) o antes de la conversión a una cirugía abierta.

  • Todos los instrumentos reutilizables deberán tratarse como objetos potencialmente contaminados.

  • En el caso de que no haya suficiente habilidad o que no existan los materiales necesarios que permitan una intervención laparoscópica segura, de preferencia se debe realizar una laparotomía.

  • Cualquier equipo de protección personal que fue utilizado durante la intervención, debe eliminarse en contenedores para desechos infecciosos.

  • Se debe registrar el nombre de todos los miembros que participaron en la cirugía para facilitar el rastreo de contactos.

  • El quirófano debe desinfectarse lo antes posible con etanol al 62-71%, peróxido de hidrógeno al 0,5% o hipoclorito de sodio al 0,1%, estos procedimientos de desinfección de superficies inactivan de manera eficaz al SARS-CoV-2 en 1 minuto.

  • Mantener el neumoperitoneo en sistema cerrado y a baja presión (10-12 mmhg). Mantener una presión menor a la tradicional (15 mmhg) puede concluir en un menor dolor postoperatorio sin afectar la operación.

  • En pacientes pequeños y neonatos en los que no se puede utilizar dispositivos de circuito cerrado, como una piloromiotomía laparoscópica, se debe realizar procedimientos mínimamente invasivos con insuflación a baja presión y bajo flujo. De esta manera, se genera un índice de riesgo/beneficio favorable para el paciente y el personal médico, sin un aumento del riesgo de contagio para el cirujano, en comparación con la piloromiotomía abierta.

  • Un sistema cerrado de residuos de aerosoles (CAWS), que consiste en un tubo hermético que contiene dos filtros de micropartículas consecutivos, permite una desinflación de aerosoles tóxicos. El CAWS debe conectarse a un filtro recogedor de partículas de alta eficiencia (HEPA).

  • Se recomienda usar una cortina de plástico extendida hasta el suelo para cubrir al paciente. La cortina debe contener una perforación que será sellada a una bolsa de ostomía, la cual será conectada a un tubo hermético. El tubo hermético unirá un filtro de aire HEPA a la bolsa.

  • Para sedimentar el virus del aerosol en el peritoneo, se recomienda usar un sistema de precipitación electrostático intraabdominal.

  • Generalmente, los aerosoles contaminados son dirigidos hacia el piso, paredes y esquinas del quirófano por los sistemas de ventilación presentes en los quirófanos. A través de procedimientos PIPAC (Pressured Intraperitoneal Aerosol Chemotherapy) se han realizado simulaciones de humo que demuestran que el centro del quirófano es el lugar más seguro para enfermeras y cirujanos.

La mayoría de los artículos y guías han evolucionado respecto a sus recomendaciones. En un principio existían muchas restricciones respecto a las cirugías electivas y muchas coinciden en que la elección de una técnica laparoscópica o de laparotomía es multifactorial y al existir información científica limitada, no hay una respuesta concreta ni definitiva. Pese a esto, las recomendaciones han evolucionado debido a los beneficios de la laparoscopía sobre la cirugía abierta; incluyendo un menor tiempo de hospitalización, menor dolor postoperatorio y menos complicaciones, superan el riesgo teórico de contagio de COVID-19. De igual manera, existen recomendaciones para minimizar este posible riesgo. Por lo tanto, apoyamos el uso de laparoscopía sobre laparotomía durante la pandemia de COVID-19, tomando en cuenta las recomendaciones previamente mencionadas.

  1. Porter J, Blau E, Gharagozloo F, Martino M, Cerfolio R, Duvvuri U, et al. Society of Robotic Surgery review: recommendations regarding the risk of COVID-19 transmission during minimally invasive surgery. BJU Int. 2020 Aug;126(2):225–34.

  2. El Boghdady M, Ewalds-Kvist BM. Laparoscopic Surgery and the debate on its safety during COVID-19 pandemic: A systematic review of recommendations. Surgeon. 2020 Aug;

  3. Shabbir A, Menon RK, Somani J, So JBY, Ozman M, Chiu PWY, et al. ELSA recommendations for minimally invasive surgery during a community spread pandemic: a centered approach in Asia from widespread to recovery phases. Surg Endosc. 2020 Aug;34(8):3292–7.

  4. Mintz Y, Arezzo A, Boni L, Baldari L, Cassinotti E, Brodie R, et al. The risk of COVID-19 transmission by laparoscopic smoke may be lower than for laparotomy: a narrative review. Surg Endosc. 2020 Aug;34(8):3298–305.

  5. Ekci B. Easy-to-use electrocautery smoke evacuation device for open surgery under the risk of the COVID-19 pandemic. J Int Med Res. 2020 Aug;48(8):300060520949772.

  6. Perrone G, Giuffrida M, Bellini V, Lo Coco A, Pattonieri V, Bonati E, et al. Operating Room Setup: How to Improve Health Care Professionals Safety During Pandemic COVID-19-A Quality Improvement Study. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2020 Aug;

  7. Pini Prato A, Conforti A, Almstrom M, Van Gemert W, Scuderi MG, Khen-Dunlop N, et al. Management of COVID-19-Positive Pediatric Patients Undergoing Minimally Invasive Surgical Procedures: Systematic Review and Recommendations of the Board of European Society of Pediatric Endoscopic Surgeons. Vol. 8, Frontiers in pediatrics. 2020. p. 259.

  8. Tivey DR, Davis SS, Kovoor JG, Babidge WJ, Tan L, Hugh TJ, et al. Safe surgery during the coronavirus disease 2019 crisis. ANZ J Surg. 2020 Sep;90(9):1553–7.

  9. Javanmard-Emamghissi H, Boyd-Carson H, Hollyman M, Doleman B, Adiamah A, Lund JN, et al. The management of adult appendicitis during the COVID-19 pandemic: an interim analysis of a UK cohort study. Tech Coloproctol. 2020 Jul;1–11.

  10. Romanzi A, Galletti M, Macchi L, Putortì A, Rossi F, Scolaro R, et al. Awake laparotomy: is locoregional anesthesia a functional option for major abdominal surgeries in the COVID-19 era? Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2020 May;24(9):5162–6.

  11. Thomas V, Maillard C, Barnard A, Snyman L, Chrysostomou A, Shimange-Matsose L, et al. International Society for Gynecologic Endoscopy (ISGE) guidelines and recommendations on gynecological endoscopy during the evolutionary phases of the SARS-CoV-2 pandemic. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol [Internet]. 2020;253:133–40. Available from: https://doi.org/10.1016/j.ejogrb.2020.08.039

  12. Soma M, Jacobson I, Brewer J, Blondin A, Davidson G, Singham S. Operative team checklist for aerosol generating procedures to minimise exposure of healthcare workers to SARS-CoV-2. Int J Pediatr Otorhinolaryngol [Internet]. 2020;134(April):110075. Available from: https://doi.org/10.1016/j.ijporl.2020.110075

  13. Al-Jabir A, Kerwan A, Nicola M, Alsafi Z, Khan M, Sohrabi C, et al. Impact of the Coronavirus (COVID-19) pandemic on surgical practice – Part 2 (surgical prioritisation). Int J Surg [Internet]. 2020 Jul;79:233–48. Available from: https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S174391912030385X

  14. Gracia M, Rius M, Carmona F. [Laparoscopic surgery in the COVID-19 era]. Clin Invest Ginecol Obstet. 2020;47(3):106–10.

  15. Campanile FC, Podda M, Arezzo A, Botteri E, Sartori A, Guerrieri M, et al. Acute cholecystitis during COVID-19 pandemic: a multisocietary position statement. World J Emerg Surg [Internet]. 2020 Dec 8;15(1):38. Available from: https://wjes.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13017-020-00317-0

  16. Choudhary GR, Ranjan DK. Simple Device Design for Plume Management after Pneumoperitoneum in Laparoscopy in COVID-19 Outbreak. Indian J Surg [Internet]. 2020 Jun 25;82(3):274–5. Available from: http://link.springer.com/10.1007/s12262-020-02477-4

  17. Chadi SA, Guidolin K, Caycedo-Marulanda A, Sharkawy A, Spinelli A, Quereshy FA, et al. Current Evidence for Minimally Invasive Surgery During the COVID-19 Pandemic and Risk Mitigation Strategies. Ann Surg [Internet]. 2020 Aug;272(2):e118–24. Available from: https://journals.lww.com/10.1097/SLA.0000000000004010

  18. De Simone B, Chouillard E, Di Saverio S, Pagani L, Sartelli M, Biffl WL, et al. Emergency surgery during the COVID-19 pandemic: what you need to know for practice. Ann R Coll Surg Engl. 2020 May;102(5):323–32.

  19. de Leeuw RA, Burger NB, Ceccaroni M, Zhang J, Tuynman J, Mabrouk M, et al. COVID-19 and Laparoscopic Surgery: Scoping Review of Current Literature and Local Expertise. JMIR public Heal Surveill. 2020 Jun;6(2):e18928.

  20. Vigneswaran Y, Prachand VN, Posner MC, Matthews JB, Hussain M. What Is the Appropriate Use of Laparoscopy over Open Procedures in the Current COVID-19 Climate? J Gastrointest Surg  Off J Soc Surg  Aliment Tract. 2020 Jul;24(7):1686–91.

  21. DeFazio JR, Kahan A, Fallon EM, Griggs C, Kabagambe S, Zitsman J, et al. Development of pediatric surgical decision-making guidelines for COVID-19 in a New York City children’s hospital. J Pediatr Surg. 2020 Aug;55(8):1427–30.

  22. Wexner SD, Cortés-Guiral D, Gilshtein H, Kent I, Reymond MA. COVID-19: impact on colorectal surgery. Color Dis Off J Assoc Coloproctology  Gt Britain Irel. 2020 Jun;22(6):635–40.

  23. Somashekhar SP, Inamdar MB, Manjiri S, Talwar S, Acharya RP, Ashwin KR, et al. Minimally Invasive Surgery and Surgical Smoke, Decoding Fear and Ensuring Safety: Adaptations and Safety Modifications During COVID Pandemic. Indian J Gynecol Oncol. 2020;18(3):96.

FIGURAS
AUTORES

JUAN BERNARDO SERRANO

redacción

BRANDON GALLARDO

redacción

CAMILA MUELA FLORES

redacción

KAROL TORRES SANTILLÁN

redacción

MATEO GUERRA

redacción

RAMIRO CADENA SEMANATE, MD.

edición

RICARDO NEGRETE OCAMPO, MD. Esp. - Cirugía General

APROBACIÓN

CAMILA NICOLE MUELA FLORES

publicación

Comparte la Píldora de Información