¿Existe una relación entre COVID-19 e infarto cerebral isquémico en pacientes hospitalizados?

RECOLECCIÓN: BRANDON DANIEL GALLARDO BRITO
REDACCIÓN:
MAURICIO ROBERTO IBARRA VILLACÍS, MD.
EDICIÓN: RAMIRO CADENA SEMANATE, MD.
APROBACIÓN:
JORGE MONCAYO GAETE, MD. ESP – NEUROLOGÍA

Department of Neurology, New York University School of Medicine.

20 de mayo de 2020

  • Muestra pequeña (32 pacientes). Es un estudio multicéntrico en un área metropolitana de New York estudio, que determina la incidencia de infartos cerebrales en pacientes hospitalizados por COVID-19. La incidencia de 0.9% encontrada puede tener un sesgo de selección, porque se hospitalizan los pacientes con infarto cerebral y síntomas más graves y se hospitalizan los pacientes con COVID-19 más graves y que en el curso de su hospitalización presentan un infarto cerebral. Por lo tanto, se excluyen pacientes con infarto cerebral y síntomas más leves (minor stroke) o pacientes con COVID-19 y síntomas respiratorios leves y que desarrollan un infarto cerebral y no son hospitalizados.

  • Algunos datos estuvieron incompletos por lo que un porcentaje de los infartos descritos podrían en realidad deberse a patología de base aún no diagnosticada. La investigación de la etiología del infarto cerebral no fue completa en los pacientes, se realizó ecocardiografía transtorácica en todos los pacientes. Considerando que los pacientes con COVID-19 de infarto cerebral fueron más jóvenes (alrededor de 10 años menos que los controles) y al no realizarse ecocardiografía transtorácica pueden no haberse detectado potenciales fuentes cardioembolígenas que no son diagnosticadas por el ecocardiograma transtorácico.

  • La incidencia tiene un sesgo, porque puede excluir infartos cerebrales en pacientes severamente enfermos con COVID-19 bajo sedación o deterioro de conciencia, en quienes es difícil determinar la aparición o la existencia de signos de déficit neurológico focal o en quienes es difícil realizar estudios de neuroimagen como IRM para determinar la existencia de infartos lacunares o subcorticales agudos.

  • 1/3 de los pacientes con COVID-19 e infarto cerebral isquémico estaban aún hospitalización hasta el final del seguimiento. Este hecho no permite definir el pronóstico funcional de los pacientes mediante escalas validadas de infarto cerebral.

El presente estudio aporta con evidencia respecto de la posible hipercoagulabilidad que existe en pacientes con diagnóstico de COVID19 y sus implicaciones en eventos cerebrovasculares, quedando como interrogante cuál es el manejo adecuado de los pacientes con infarto cerebral.

Los pacientes con infarto cerebral y COVID-19 difieren en términos de edad, severidad, etiología y mortalidad comparados con pacientes sin COVID-19:

  • Pacientes con COVID-19 e infarto cerebral isquémico tuvieron mayor frecuencia de infartos criptogénicos comparado con sus controles, aunque no se realizó una investigación completa en todos los pacientes.

  • No fue posible definir el grado de contribución de otros mecanismos fisiopatológicos del infarto cerebral en pacientes con COVID-19 como hipercoagulabilidad secundaria a la infección por SARS- CoV-2 y vasculitis.

  • Pacientes con COVID-19 e infarto cerebral isquémico tuvieron una mayor mortalidad intrahospitalaria que aquellos pacientes con infarto cerebral isquémico sin COVID-19.

Estudio de cohorte retrospectivo en 4 hospitales de referencia de infarto cerebral de la ciudad de Nueva York, en el período desde el 15 de marzo del 2020 al 19 de abril del 2020. Se seleccionaron a 32 pacientes con diagnóstico de COVID-19 (RT-PCR de muestra nasofaríngea) y con infarto cerebral isquémico confirmado por imagen. Se estableció un grupo de control con pacientes de edad y sexo similar que ingresaron en el mismo periodo con diagnóstico de infarto cerebral isquémico, sin COVID-19. Finalmente se estableció un segundo grupo como referencia histórica conformado por pacientes con infarto cerebral isquémico confirmado por imagen entre el 15 de marzo y el 19 de abril de 2019 (un año antes). Se estudió la relación entre COVID-19 e infarto cerebral isquémico y se compararon las características clínicas entre los 3 grupos.

Todos los pacientes fueron evaluados por imagen cerebral, imagen vascular intracraneal y extracraneal; y valoración cardiológica mediante electrocardiografía y ecocardiografía transtorácica.
Se clasificó la etiología de los infartos cerebrales utilizando 2 tipos de criterios diagnósticos, criterios TOAST y criterios ASCOD. Las posibles etiologías se clasificaron en:

    • Ateroscleróticas: >50% de estrechamiento de la luz de una arteria que nutre la zona de infarto.

    • Vasos pequeños: Infartos subcorticales en pacientes con factores de riesgo para infartos de vasos

      pequeños.

    • Cardioembólicos: Fibrilación auricular, endocarditis, fracción de eyección menor al 30%.

    • Otros: Historia de hipercoagulabilidad

    • Disección: Disección de arterias carótidas o vertebrales.

    • Criptogénicos: Infartos que no cumplen ninguno de los criterios previamente descritos, se incluyen los casos con estudios insuficientes o aquellos con múltiples posibles etiologías.

Se recabó y comparó información demográfica, clínica, de laboratorio, de imagen, tratamientos y mortalidad intrahospitalaria entre los 3 grupos.

Número: 158 pacientes en total.

Grupos:

  • Cohorte de estudio: 32 pacientes con diagnóstico de COVID-19 (RT-PCR) e infarto cerebral isquémico confirmado por imagen.

  • Cohorte contemporánea: 46 pacientes sin COVID-19 con diagnóstico de infarto cerebral isquémico confirmado por imagen durante el mismo periodo que la cohorte de estudio.

  • Cohorte histórica: 80 pacientes con diagnóstico de infarto cerebral isquémico confirmado por imagen en marzo y abril de 2019.

Del 15 de marzo del 2020 al 19 de abril de 2020.

En la cohorte de estudio, el 65.6% (21/32) de los pacientes tuvieron infartos criptogénicos y el 34.4% fueron infartos embólicos (11/32).

Comparación entre cohorte de estudio y cohorte contemporánea en análisis univariable

  • Media de edad de 63 años vs media de edad de 70; p<0.001.

  • Puntaje promedio NIHSS al ingreso de 19 vs 8; p=0.007.

  • Valor más alto de dímero D >10000 vs 525 p=0.011

  • Infarto criptogénico 65.6% vs 30.4% P<0.003

  • Mortalidad intrahospitalaria 63.6% vs 9.3% p<0.001

Comparación entre cohorte de estudio y cohorte histórica en análisis univariable

  • Puntaje promedio NIHSS al ingreso 19 vs 12 P=0.001

  • Valor positivo de troponina 45.2% vs 8.1% P<0.001

  • Oclusión proximal de vasos grandes por imagen establecido por 45.5% vs 20.3% P=0.026

  • Frecuencia de infarto criptogénico 65.6% vs 25% P<0.001

  • Mortalidad intrahospitalaria 63.6% vs 6.3%; P<0.001

Comparación entre cohorte de estudio y cohorte contemporánea en regresión logística bivariable

  • Al ajustar para edad y puntaje NIHSS, la única asociación significativa entre ambos grupos fue un incremento significativo del riesgo de mortalidad intrahospitalaria en los pacientes con COVID-19 e infarto cerebral (OR ajustado 64.87 [95% CI, 4.44–987.28], P=0.002).

Comparación entre cohorte de estudio y cohorte histórica en regresión logística bivariable

  • Al ajustar para edad y puntaje NIHSS, la única asociación significativa entre ambos grupos fue un incremento significativo del riesgo de mortalidad intrahospitalaria en los pacientes con COVID-19 e infarto cerebral (OR ajustado 40.27 [95% CI, 5.44–298.01], P<0.001).

Resultado principal: Describir las características de pacientes con COVID-19 e infarto cerebral isquémico y compararlas con una cohorte contemporánea y una cohorte histórica.
Resultados secundarios: Mortalidad intrahospitalaria de pacientes con COVID-19 e infarto cerebral isquémico.
Pruebas estadísticas utilizadas: Test de Fischer. Regresión logística binaria. Pruebas no paramétricas.

Yaghi S, Ishida K, Torres J, Mac Grory B, Raz E, Humbert K et al. SARS2-CoV-2 and Stroke in a New York Healthcare System. Stroke [Internet]. 2020 [cited 21 May 2020];. Available from: https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/STROKEAHA.120.030335

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