Impacto de dosis bajas de Tocilizumab en mortalidad de pacientes con neumonía relacionada a COVID-19

¿Puede el tocilizumab (inhibidor de Il-6) a dosis única administrada al inicio del cuadro mejorar la supervivencia en pacientes con neumonía por COVID-19?

RECOLECCIÓN: MARÍA EMILIA SALGADO BÁEZ
REDACCIÓN:
RAFAELA VAYAS MD. 
EDICIÓN: RAMIRO CADENA SEMANATE
APROBACIÓN:
DRA. TANIA SORIA, MD. ESP – ONCOLOGÍA

Covid 19 Unit, Montichiari Hospital via Don Ciotti Montichiari (Brescia) Italy

6 de Mayo del 2020

Sesgo de selección: No se incluyen en el análisis pacientes que en la presentación necesitaron ventilación mecánica. No hubo aleatorización entre los grupos.

El artículo no permite una comparación objetiva entre los grupos en cuanto a características demográficas (no hay P valor).

En vista que fue un estudio observacional retrospectivo no había como modificar el grupo de intervención, pero hay que tomar en cuenta que a este grupo se le administro tocilizumab en distintas dosis. A 2 pacientes se les dio 800mg IV QD DU, a 33 de ellos recibieron 400mg IV QD DU de tocilizumab y a 27 pacientes recibieron 324mg subcutáneo QD DU

Se ha asociado al SDRA secundario a COVID-19 con destrucción pulmonar mediada por hiperactividad inmune. El tocilizumab (inhibidor Il-6) tiene el potencial de permitir el control de la respuesta inmune a la infección y por tanto prevenir daño pulmonar innecesario. Este estudio busca determinar si el uso de tocilizumab mejora la supervivencia en pacientes con neumonía por COVID positivo (confirmado con RT-PCR). De confirmarse la utilidad de este fármaco, se podría añadir como una herramienta terapéutica en pacientes con COVID-19 y SDRA.

El grupo de pacientes que recibió tocilizumab tuvo significativamente menor mortalidad que el grupo de control. Así mismo, los pacientes que recibieron tocilizumab progresaron hacia enfermedad leve con más frecuencia que el grupo control. No se reportaron efectos secundarios del tratamiento de tocilizumab en ningún paciente. Los autores concluyen que son necesarios ensayos randomizados aleatorizados para comprobar los hallzagos de este estudio.

En vista de la pequeña muestra, los sesgos mencionados y el diseño retrospectivo observacional de este estudio, a partir de este artículo el Grupo COVID19EC califica la recomendación de usar tocilizumab en pacientes con neumonía severa por COVID-19 con un grado de recomendación y nivel de evidencia 2C.

Estudio de cohortes retrospectivo. Se incluyeron todos los casos consecutivos atendidos con neumonía por COVID-19 en el Hospital de Montichiari (Italia) que cumplieron con los criterios de inclusión y exclusión.

Criterios de inclusion:

  1. Diagnóstico de COVID19 por RT-PCR de muestra nasofaríngea

  2. Frecuencia respiratoria de > o igual a 30

  3. Saturación de oxigeno < o igual a 93% en aire ambiente

  4. PaO2/FiO2 < o igual a 300mmHg

Criterios de exclusión:

  1. Síndrome de distrés respiratorio agudo severo que amerita soporte respiratorio con ventilación mecánica al inicio del cuadro.

  2. Transaminasas >5 veces el nivel más alto de la normalidad.

  3. Conteo absoluto de neutrófilos < 500/mmc

  4. Conteo absoluto de plaquetas <50.000/mmc

Todos los pacientes recibieron hidroxicloroquina 400mg diarios, lopinavir 800 mg diarios y ritonavir 200 mg diarios como tratamiento estándar. Todos los pacientes fueron asistidos en concordancia con sus necesidades respiratorias con soporte ventilatorio no invasivo e invasivo.

Se inició terapia con tocilizumab desde el 13 de marzo en adelante (fecha en que estuvo disponible por primera vez en el hospital). Todos los pacientes que recibieron tocilizumab dentro de los 4 días posteriores a su admisión (grupo experimental), y todos los pacientes con tratamiento estándar admitidos 4 días previos al 13 de marzo (grupo control) fueron incluidos. Ambos grupos fueron seguidos desde su ingreso hasta el 2 de abril. El principal resultado del estudio fue la tasa de supervivencia en ambos grupos.

También se identificó la progresión clínica de los pacientes a partir de su nivel de dificultad respiratoria. Se consideró al empeoramiento del cuadro como la escala en necesidades ventilatorias desde cánula nasal a ventilación mecánica, y la mejoría del cuadro como el paso de CPAP a cánula nasal..

Es importante mencionar que entre los pacientes del grupo experimetnal, 2 pacientes recibieron tocilizumab 800mg IV QD DU, 33 pacientes recibieron tocilizumab 400mg IV QD DU y 27 pacientes recibieron tocilizumab 324mg subcutáneo QD DU.

Se recopiló información demográfica (edad, sexo, hipertensión, diabetes, cardiopatía, temperatura al ingreso, proteina c reactiva al ingreso) en todos los pacientes. En el grupo experimental se recabó también datos sobre sobreinfecciones y valores de procalcitonina antes de la adminitración de tocilizumab y al final del estudio para determianr la incidencia de efectos adversos del tocilizumab.

Número 85 pacientes con neumonía aguda por COVID-19

Grupos

  1. Grupo de control (hidroxicloroquina + ritonavir + lopinavir): 62 pacientes

  2. Grupo experimental (hidroxicloroquina + ritonavir + lopinavir + tocilizumab): 23 pacientes

9 de Marzo al 2 de Abril de 2020

El grupo que recibió tocilizumab tuvo una tasa de supervivencia significativamente superior en comparación al grupo control (Hazard ratio de 0.035; 95% IC y p= 0.004) ajustando para la edad, sexo, comorbilidades y nivel de proteina c reactiva al ingreso.

En el seguimiento clínico de los pacientes se observó que quienes recibieron tocilizumab mostraron mejoría clínica con mayor frecuencia (92%), que aquellos que recibieron el tratamiento estándar (42.1%). Aún así, la media de días que se requirió para dar el alta a los pacientes que recibieron toculizumab fue mayor (12 días vs 8 días).

El grupo que recibió tocilizumab experimentó una mortalidad del 8% vs el grupo control (57%).

No hubo infecciones ni aumento de procaclitonina.

Resultado principal: Tasa de supervivencia en pacientes que recibieron tocilizumab más el tratamiento estándar vs los pacientes que solo recibieron tratamiento estándar.

Resultados secundarios: Incidencia de infecciones en el grupo que recibió tocilizumab.

Pruebas estadísticas utilizadas: Modelo de riesgo proporcional de cox ajustado para la edad, sexo, comorbilidades y nivel de proteina c reactiva al ingreso. Curva de Kaplan-Meier.

Capra R, De Rossi N, Mattioli F, Romanelli G, Scarpazza C, Sormani MP, et al. Impact of low dose tocilizumab on mortality rate in patients with COVID-19 related pneumonia. Eur J Intern Med [Internet]. 2020 [cited 2020 May 25];1–5. Available from: https://doi.org/10.1016/j.ejim.2020.05.009

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