Hallazgos tomográficos en pacientes pediátricos COVID-19 positivos

RADIOLOGÍA

HALLAZGOS TOMOGRÁFICOS EN PACIENTES PEDIÁTRICOS COVID-19 POSITIVOS

¿QUÉ DICE LA EVIDENCIA CIENTÍFICA?
PUNTOS CLAVE

Los rangos de edad de los pacientes pediátricos considerados
en los diferentes estudios son muy diferentes los unos de los otros, y
muchas veces abarcan edades muy lejanas.

La morfología de las lesiones en pacientes pediátricos suele ser de: opacidades en vidrio esmerilado, consolidaciones y lesiones de patrón mixto.

La distribución de las lesiones en pacientes pediátricos suele ser bilateral,
difusa, y afectando los lóbulos inferiores, sobre todo el izquierdo.

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 20 de noviembre, 2020

PUBMED y Scopus

((Kids OR teenagers OR "pediatric population" OR adolescents OR infants) AND (COVID-19 OR "Sars-cov-2 infection" OR "novel coronavirus" OR "covid-19 pneumonia") AND (imaging OR "imaging findings" OR findings))

Se encontraron 1701 artículos, los cuales se filtraron y se conservaron solo los que incluían pacientes pediátricos con un diagnóstico positivo para infección con COVID-19 y para los cuales se detallaron los hallazgos tomográficos. Se descartaron los artículos en los que, a pesar de incluir pacientes pediátricos, no se señalaron los hallazgos de ese grupo. Con estos criterios de inclusión y exclusión, se incluyeron 31 artículos en esta revisión.

EVIDENCIA

Actualmente, la pandemia a causa del ya conocido SARS-CoV-2 o COVID19 ha sido tomada como objeto de estudio en la comunidad científica a nivel global. Esto, debido al fuerte impacto que ha tenido a nivel de salud pública, economía, política y demás. Se ha venido analizando las características patológicas de la enfermedad, los datos epidemiológicos, las poblaciones de riesgo, entre muchos otros factores. Se conoce el riesgo que representa para el grupo de población de la tercera edad, sin embargo, resulta valioso señalar el comportamiento y los hallazgos encontrados en la población pediátrica.
Una de las partes de mayor importancia en el estudio de esta patología, es el estudio y seguimiento imagenológico. En esta revisión se han recopilado y analizado numerosos artículos sobre los hallazgos imagenológicos que remarcan su importancia a la hora de evaluar a la población pediátrica infectada por COVID19. Entre dichos hallazgos, destacan la distribución patológica y la morfología que presenta la enfermedad. Sirviendo así de apoyo a los clínicos y la comunidad médica hacia la correcta identificación en diagnóstico y a su vez como guía para el seguimiento en la evolución de dichos pacientes.

Dentro de los 31 artículos de revisión, cinco de estos son reportes de caso, mientras que 26 son series de caso, con respecto a los rangos de edad de la población, en 5 artículos no se especifica este criterio (1–31). Al analizar los 26 artículos donde se especifica las edades de los pacientes, muchos de estos contienen una cohorte de más de 50 sujetos de estudio con una media de edad muy variable que va desde los 2 días hasta los 16 años, en cambio dentro de estudios con una población significativamente menor (de 20-49 pacientes) se describen 2 grupos poblacionales con edad distantes entre sí, niños de 1 mes hasta los 72 meses y otra de 5,5 años a 8 años (3–8,10–12,16,29–31). Además, los estudios de una población menor de entre 5-19 pacientes presenta una tendencia de tener rangos de edad cercanos a los 5 o 6 años (9,15,18,19,24).
Cabe destacar que las  serie de caso y los reportes de caso tienen una población con edades variables,  siendo la de neonatos de entre 1-3 meses la población predominante, seguida de niños de entre 2-9 años, y con solo un caso reportado de un paciente adolescente de 17 años (1,14,21–23,25).

Si bien se ha tratado de recopilar un rango de edades predominantes en los estudios, estos llegan a ser muy dispersos dentro de ciertos artículos, partiendo de poblaciones de neonatos de 2 días de nacidos, hasta prácticamente adolescente de 16 años, y este patrón es frecuente en los estudios tipo series de caso (2–20,24,26–31).

De los artículos incluidos en esta revisión literaria se destacan varios hallazgos morfológicos encontrados en tomografía de pacientes pediátricos. De estos hallazgos, 3 se destacan por su prevalecía, el patrón mixto (es decir patrón de vidrio esmerilado más opacidades parcheadas o patrón de vidrio esmerilado más consolidaciones) descrito en 9 artículos, el patrón de vidrio esmerilado puro, descrito en 20 artículos, y las consolidaciones, que se describen en 15 artículos (2–8,10,11,13,15–17,20,22,24,26–32). Otros hallazgos encontrados con menos recurrencia son el ensanchamiento bronquial y vascular, descrito en 3 artículos, signos de neumonía, descrito en 7 artículos, anomalías intersticiales y opacidades parcheadas, ambas descritas solamente en 2 artículos, y nodulaciones, descritas en 4 artículos (1,4,6,7,9,11,16,20,21,23,26,27,29,31).

A continuación, se describe casos particulares de estudios que señalan los hallazgos morfológicos en pacientes pediátricos. En el estudio de Yanli Wang se clasificó a los pacientes según la severidad de sus hallazgos pulmonares, la lesión predominante en casos severos fue de una consolidación y patrón en vidrio esmerilado, mientras que los no severos solo se encontró patrón en vidrio esmerilado (28).  Por otro lado, Hasan Tezer menciona a manera de porcentajes que el 32.7 % de los casos presentó un patrón de vidrio esmerilado puro, en 18.7% se reportaron opacidades en parche de manera localizada, en el 12.3% se encontró lesiones parcheadas bilaterales, y finalmente, en 1.2% se encontraron anormalidades intersticiales (27).

Wei Xia describe en su estudio los diferentes hallazgos que pueden encontrar en 3 etapas o estadios de la patología pulmonar (31). En el estadio temprano se encontró que las lesiones predominantes fueron pequeñas lesiones subpleurales, seguidas de lesiones en parche bilaterales y un patrón en vidrio esmerilado (31). En el estadio avanzado se encontraron lesiones de mayor tamaño, patrón de vidrio esmerilado, y consolidaciones mixtas, además de fibrosis y broncograma aéreo (31). Finalmente, para estadios críticos de la enfermedad, las lesiones descritas fueron: lesiones difusas bilaterales, con broncograma aéreo y engrosamiento pleural (31).
La población del estudio de Shaoshuai Wang fue de neonatos, en esta se describe como hallazgo tomográfico la presencia de lesiones nodulares subpleurales en segmentos posteriores de los lóbulos superior e inferior (1). Jun Yasuhara menciona que existen opacidades moteadas o en parches acompañadas de opacidades en vidrio esmerilado en 27 pacientes (3). Este hallazgo tiene mayor incidencia en los niños de 1-10 años (3). En el estudio de Sojung Yoon que incluyó 156 pacientes, se encontró el mismo hallazgo antes mencionado en 13 de ellos (4).  En ese mismo estudio, se encontró que 14 pacientes presentaron patrón de opacidades en vidrio esmerilado (4).

En el estudio de Yang Zhen-Dong, de entre 406 pacientes que se incluyeron, 107 presentaron opacidades en vidrio esmerilado (7). En la revisión sistemática de Gnecchi M., en 2 de los 9 artículos incluidos se mencionó el hallazgo de opacidades en vidrio esmerilado (20). En el estudio de Ke Bai, se analizaron a 25 pacientes, de los cuales solo 13 presentaron hallazgos tomográficos y 7 de ellos tenían opacidades en vidrio esmerilado (10).
Con respecto a las lesiones con morfología de consolidaciones, en el estudio de Sojung Yoon, las consolidaciones se encontraron en 2 pacientes menores de 10 años y en un paciente mayor de 10 años (4). Por otro lado, 59 pacientes mayores o iguales a 16 años presentaron este hallazgo tomográfico en el estudio de Yang Zhen-Dong (7). La consolidación se considera uno de los hallazgos más prevalentes en el estudio de Fang Zheng, esta se presentó en pacientes menores de 14 años de edad (8). Por último, este mismo hallazgo fue descrito en 2 pacientes con un promedio de 11 años en el estudio de Bai K. (10).

El engrosamiento bronquial y de la vasculatura pulmonar fue uno de los hallazgos morfológicos con menos incidencia entre todos los artículos. Uno de los estudios menciona la presencia del hallazgo en un paciente de 7 años, mientras que otro lo menciona en un paciente de 3 meses (33). Otro hallazgo raro que se describió en un solo estudio, fue la presencia de neumomediastino que se extiende al cuello, este fue, sin embargo, el principal hallazgo en el paciente de 17 años (25).

Yu Zhang estudió a 41 pacientes, las tomografías de estos fueron clasificadas según 5 descriptores: lesiones fuera de los pulmones, lesiones dentro de los pulmones, distribución de la lesión dentro del pulmón y distribución de la lesión (6). En el primer descriptor se hallaron 2 pacientes con nódulos hiliares agrandados en la tomografía, en el segundo descriptor se incluyeron 31 pacientes, de los cuales 3 presentaban consolidación, 5 lesiones bronquiales, 6 opacidades parchadas, 7 límites broncovasculares agrandados y 10 pacientes con patrón de vidrio esmerilado (6). Por otro lado, Caro-Domínguez describe más a detalle la distribución y localización de los hallazgos tomográficos, estos incluyen patrón de vidrio esmerilado, consolidaciones, opacidades lineares, nódulos, linfadenopatía, ensanchamiento vascular y patrón en empedrado (11). El patrón de vidrio esmerilado fue identificado en 21 de 91 pacientes y es el hallazgo más prevalente dentro del estudio (11). Además, se menciona que las tomografías de los pacientes pediátricos reflejan un patrón de evolución similar que las tomografías en adultos (11).

Como se mencionó anteriormente, el hallazgo con mayor recurrencia es el de opacidades en vidrio esmerilado (13,16–18,24,26,34). En el artículo de Tiago de Souza, se encontró la presencia de opacidades en vidrio esmerilado en 32,7 %  de los 171 casos de COVID-19 pediátricos (24). En el artículo de Wei Li, se encontró modestas opacidades de vidrio esmerilado en la TAC en 3 de 5 niños y en 4 de 6 niños con COVID-19 (18). El segundo hallazgo que se menciona con mayor recurrencia es la presencia de consolidaciones (13,16,17,24,26,34). En el artículo de Ali Hasan, se encontraron consolidaciones en el 50 % de los casos, mientras que en el artículo de Tiago de Souza solo se presentó esta, en el 31 % de los casos (16,24). También se describe en un solo artículo lesiones de patrón mixto, es decir, la presencia de opacidades en vidrio esmerilado junto con consolidaciones (17). En dicho artículo 1 de 4 niños que presentaron opacidades de vidrio esmerilado en la TAC tuvo un patrón de lesión mixto (17).

Con menor prevalencia se encuentra la presencia de infiltraciones intersticiales. En el estudio de Carmen Dolores de Luca, se menciona la presencia de infiltraciones intersticiales en 4 de 20 niños (26). Se describe también  la presencia de nodulaciones en dos artículos, en el 15 %  de 20 pacientes incluidos en un caso, y en 761 pacientes en el otro (16,26).

De 31 artículos revisados, en 24 se menciona algún descriptor relacionado con la localización de las lesiones (1,2,5–12,14,16–18,22,23,26–31,35). Primero, la descripción de si la lesión es unilateral o bilateral está presente en 21 de estos, dentro de los cuales se suman 1064 pacientes (1,5–8,12,14,16–18,21–23,26–31,35). En el estudio de Li Zhu, la lateralidad de la lesión es el único aspecto de esta que se describe (9). Considerando como lesiones tanto las opacidades en vidrio esmerilado, las consolidaciones, los nódulos, y otras mencionadas en el segmento anterior, de los 1064 pacientes incluidos en los estudios, se especifica que 151 tenía lesiones unilaterales y 172 bilaterales, por lo que las lesiones bilaterales son más prevalentes  (9–12,14,16–18,26,35).

Con respecto a la distribución de las lesiones, se pueden clasificar tanto en periféricas, centrales, difusas, anteriores, posteriores o subpleurales, estos descriptores se incluyen en 17 de los 24 artículos, en los cuales se suma un total de 789 pacientes (1,2,5–8,10–12,16,17,22,23,27,28,31,35). Así mismo, teniendo en cuenta todas las posibles lesiones y el número de pacientes para los cuales se especifica, en 6 se describen lesiones centrales, en 17 periféricas, en 1 anteriores, en 8 posteriores, en 2 anteriores y posteriores, en 41 subpleurales y en 121 difusas, también descritas como mixtas, por lo que, las distribuciones difusa y subpleural son las más prevalentes (1,2,5–8,10–12,16,17,22,23,27,28,31,35).

Finalmente, en 14 de los 24 artículos se hace una descripción más específica de la localización de la lesión, considerando los lóbulos o segmentos concretos afectados (1,2,6,8,11,12,14,17,18,21–23,28,35). En estos 14 artículos, suman 328 pacientes en total, de entre los cuales se especifica que 210 tienen un lóbulo afectado y 33 tienen múltiples lóbulos afectados (1,2,6,8,11,12,14,17,18,21–23,28,35). Dentro de los pacientes con un solo lóbulo afectado, en 16 las lesiones se localizaron en el lóbulo superior derecho, en 12 en el lóbulo medio derecho, en 67 en el lóbulo inferior derecho, en 15 en el lóbulo superior izquierdo, en 9 en el segmento lingular, y en 93 en el lóbulo inferior izquierdo, por lo que, el lóbulo afectado con mayor frecuencia es el lóbulo inferior izquierdo (1,2,6,8,11,12,14,17,18,21–23,28,35).

Con respecto a los 33 pacientes que tienen múltiples lóbulos afectados, se especifica que en 2 de estos hay una afectación de los lóbulos superior e inferior derecho, en uno hay afectación de ambos lóbulos superiores, en un caso hubo afectación de lóbulo superior izquierdo y el inferior derecho, y en 17 casos hubo afectación de ambos lóbulos inferiores (1,2,6,8,11,12,14,17,18,21–23,28,35).

Entonces, en cuanto a la localización de las lesiones pulmonares por COVID-19 en niños, se puede concluir que hay una mayor prevalencia de hallazgos bilaterales con una distribución difusa o subpleural y con afectación de los lóbulos pulmonares inferiores, específicamente afectando el lóbulo inferior izquierdo.

A pesar de que los pacientes pediátricos no suelen presentar hallazgos tomográficos importantes en la mayor parte de casos, el prototipo de hallazgos es el de lesiones con morfología de opacidades en vidrio esmerilado o consolidaciones bilaterales y que afectan predominantemente a los lóbulos inferiores. Sin embargo, la evidencia aún no es suficiente como para poder utilizar los hallazgos tomográficos como una evidencia útil para hacer un diagnóstico certero de neumonía por COVID-19 en pacientes pediátricos. Además, en niños se habla de lesiones inespecíficas en cuanto a los hallazgos tomográficos, por lo que es importante que en estos pacientes los hallazgos radiológicos se corroboren con estudios de laboratorio, clínica del paciente, y una investigación adecuada de su nexo epidemiológico para poder tener mayor certeza al momento del diagnóstico, su tratamiento y seguimiento respectivo.

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FIGURAS
AUTORES

MAYRA PAMELA OCHOA LANTIGUA

redacción

OSCAR EDUARDO SARMIENTO SALAZAR

redacción

DIANA ISABEL CANSECO CAIZA

redacción

FABIÁN ALEXANDER ORTIZ BASTIDAS

redacción

JOSUÉ DAVID ESPÍN ALVARADO

redacción

LUIS FELIPE ULLOA GUTIÉRREZ

redacción

RAÚL PUENTE VALLEJO, MD. ESP.

edición

CAMILA NICOLE MUELA FLORES

publicación

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