Hallazgos electrocardiográficos relacionados con la mortalidad en pacientes con COVID-19

Pastilla 2C

¿Existen hallazgos electrocardiográficos que se relacionan con aumento de mortalidad en pacientes con COVID-19?

RECOLECCIÓN: CAMILA NICOLE MUELA FLORES
REDACCIÓN:
FELIPE IGNACIO CONTRERAS YAMETTI, MD. 
EDICIÓN: CAROLINA DESIRÉE MERLO BODENHORST, MD.
APROBACIÓN:
LUCIA DEL CARMEN GORDILLO TOBAR, MD. ESP – CARDIOLOGÍA PEDIÁTRICA

División de Cardiología Greenberg, Departamento de Medicina Interna, Weill Cornell Medicine (New York, NY).

12 de junio de 2020

17 de junio de 2020

  • Los datos acerca de la mortalidad de todos los pacientes son inherentemente incompletos, lo que puede sesgar los resultados.

  • La mayoría de los datos de laboratorio acerca de los pacientes estaba incompleta.

  • No se recolectaron electrocardiogramas previos de los pacientes, por ende no se contrastaron con los trazados electrocardiográficos actuales.

  • Debido al gran número de variables analizadas en este estudio existe la posibilidad que algunos de los resultados se hayan presentado por casualidad.

Resultado principal del estudio

Los hallazgos de ECG resaltan que los pacientes con alteraciones electrocardiográficas del lado izquierdo (Contracciones prematuras auriculares, bloqueos de rama izquierda, anormalidades de repolarización) y alteraciones del lado derecho (Bloqueo de rama derecha) tienen mayor probabilidad de muerte.

Conclusión o recomendación de los autores del artículo

Los datos obtenidos en este estudio muestran que el ECG puede ser una herramienta de pronóstico útil en pacientes con COVID-19, incluso entre pacientes que aún no requieren ventilación mecánica invasiva.

Calificación de la evidencia según COVID19EC

El grupo COVID19EC califica a este artículo con nivel de evidencia 2C debido a sus limitaciones como ser un solo centro de atención y no contar con controles ECG previos. Algunos intervalos de confianza son amplios, por lo cual se sugiere al lector tomar en cuenta estas limitaciones. Se reconoce los esfuerzos de los autores por disminuir sesgos por factores confusionales; sin embargo, se requiere de estudios más grandes para confirmar sus resultados.

Estudio de cohortes retrospectivo realizado en Weill Cornell Medicine/New York-Presbyterian Hospital.

Duración del estudio

Tres de marzo de 2020 al 9 de abril de 2020.
Dos semanas de seguimiento para toda la cohorte de pacientes.

Pacientes

Número: Se recolectaron los datos de 756 pacientes hospitalizados con COVID19 (Confirmado por RT-PCR de muestras nasofaríngeas). Se incluyeron a todos los pacientes que tuvieron un ECG al inicio de su admisión.
Exclusión: Pacientes con marcapasos.

Desarrollo del estudio

La información se obtuvo de forma manual de los récords médicos utilizando el protocolo estandarizado REDCap tool.

Los electrocardiogramas fueron revisados personalmente por dos médicos expertos (cada uno responsable habitualmente de la interpretación de más de 100,000 ECGs al año en su hospital).
Los datos extraídos de cada ECG incluyeron:

  • Frecuencia Cardiaca

  • Ritmo: clasificado como ritmo sinusal normal o fibrilación / aleteo auricular (FA)

  • La presencia de contracciones prematuras auriculares, contracciones prematuras ventriculares (VPC)

  • Bloqueo auriculoventricular (AVB)

  • Desviación del eje

  • Bloqueo de rama derecha (RBBB), bloqueo de rama izquierda (LBBB)

  • Bloqueo de conducción intraventricular inespecífico (duración QRS> 110ms, IVB)

  • Presencia de hipertrofia ventricular izquierda o derecha

  • Infarto de miocardio de edad indeterminada (IM)

  • La presencia de cambios en el segmento ST o la onda T (elevación localizada del ST, inversión localizada de la onda T u otras anormalidades inespecíficas de repolarización [NSRA])

  • El intervalo QT corregido por Bazett (en ms)

Se obtuvo además información demográfica, clínica (comorbilidades), y la necesidad de oxígeno suplementario a las 3 horas de presentación.

Se realizó un análisis de regresión logística univariado y multivariado para determinar la relación entre estos hallazgos electrocardiográficos y la mortalidad.

Objetivos del estudio

Encontrar si existe relación entre hallazgos en el electrocardiograma (ECG) y la mortalidad en pacientes con COVID-19.

Características de los pacientes:

  • De los 750 pacientes que se tomaron para el estudio, el tiempo promedio de admisión a la emergencia y el primer ECG fue <1 día y el 94,3% tuvo su ECG dentro del primer día de la presentación del cuadro clínico.

  • La edad media fue de 63.3 ± 16 años, el 37% eran mujeres, el 61% de los pacientes no eran blancos, el 37% tenía obesidad y el 29% tenía diabetes mellitus.

  • Las comorbilidades cardiovasculares fueron: el 57% tenía hipertensión, el 14% Enfermedad Coronaria, el 7% tenía Insuficiencia Cardíaca y el 7% tuvo un accidente cerebrovascular previo.

  • Más de la mitad (55%) necesitaron oxígeno suplementario dentro de las primeras tres horas de presentación.

Hallazgos Electrocardiográficos:

  • El promedio de Frecuencia Cardiaca era de 90 ± 19 lpm e intervalo QT corregido por Bazett de 449 ± 144 ms.

  • La gran mayoría tenía ritmo sinusal (94,4%), mientras que el 5,6% de los pacientes tuvo Fibrilación Auricular.

  • La presentación de bloqueo auriculoventricular fue raro (2.6%):

    • 19 (2.5%) pacientes tuvieron bloqueo de primer grado y 1 paciente (0.1%) estaba en ritmo sinusal con bloqueo auriculoventricular completo.

  • Las contracciones prematuras auriculares ocurrieron en 7.7% y las contracciones prematuras ventriculares en 3.4%.

  • Una proporción significativa (19.3%) tenían un eje anormal:

    • 13.8% tenía desviación a la izquierda y 5.5% tenía una desviación a la derecha.

    • Se encontró conducción intraventricular anormal en 11.8%, con Bloqueo de Rama Derecha en 7.8%, Bloqueo de Rama Izquierda en 1.5% y Bloqueo Intraventricular inespecífico en 2.5%.

    • La hipertrofia ventricular izquierda (15.5%) fue más común que la hipertrofia ventricular derecha (4.0%) y la evidencia de un infarto de miocardio con onda Q previa estuvo presente en 13.9%

  • Las anormalidades en la repolarización fueron frecuentes (40.2%):

    • El 0.7% tenía elevación del ST localizada, el 10.5% de inversión de la onda T localizada y el 29% tenía anormalidades de repolarización inespecíficas.

Relación con las características clínicas y hallazgos electrocardiográficos con la mortalidad:

  • Un total de 90 pacientes (11,9%) fallecieron durante el período de seguimiento.

  • En los análisis de regresión logística univariado, los predictores clínicos de muerte incluyeron edad, raza, historia de tabaquismo, enfermedad renal o pulmonar existente, cáncer activo, inmunodepresión y mayor cantidad de medicamentos en el hogar.

    • No incluyeron: género, obesidad, diabetes, uso de oxígeno en el hogar o antecedentes de enfermedad reumática).

  • Los hallazgos de ECG univariados predictores de muerte fueron contracciones auriculares prematuras (3.92, IC 95% 2.13-7.18, p <0.001), un eje anormal (OR = 3.37, IC 95% 2.11-5.38, p <0.001), bloqueo de rama derecha (OR = 5.17, IC 95% 3.03-8.81, p <0.001), inversión de onda T (OR = 2.65, IC 95% 1.50-4.70, p <0.001), y anormalidades de repolarización inespecíficas (OR = 1.86, IC 95% 1.18- 2,92, p = 0,007).

  • Los hallazgos adicionales del ECG asociados con la mortalidad fueron hipertrofia ventricular izquierda y derecha e infarto de miocardio previo con onda Q, pero no lo fueron la frecuencia cardíaca elevada o intervalo QT corregido por Bazett.

  • Las variables de ECG que aumentaron las probabilidades de muerte siguieron siendo contracciones auriculares prematuras (OR = 2.57, IC 95% 1.23-5.36, p = 0.01), Bloqueo de Rama derecha (OR = 2.61, IC 95% 1.32-5.18, p = 0.002), Inversión localizada de la onda T (OR = 3.49, IC 95% 1.56-7.80, p = 0.002), y anormalidad de repolarización inespecífica (OR = 2.31, IC 95% 1.27- 4.21, p = 0.006.

  • Finalmente, al analizar la edad, las características clínicas y las variables de ECG: la enfermedad coronaria aguda (OR: 2.27, IC95% 1.26-4.10), el estado de inmunosupresión (OR: 4.77, IC95% 1.67 -13.64; p= 0.004) e hipoxemia dentro de las 3 horas de presentación (OR: 3.71, IC95% 2.03-6.78; p= <.001.) fueron las características clínicas que permanecieron asociadas con la muerte.

Medidas de tendencia central: Media, desviación estándar, proporciones. Análisis de regresión logístico univariado y multivariado, curvas ROC, área bajo la curva, error estándar.

McCullough SA, Goyal P, Krishnan U, Choi JJ, Safford MM, Okin PM. Electrocardiographic Findings in COVID-19: Insights on Mortality and Underlying Myocardial Processes. J Card Fail [Internet]. 2020; Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32544622

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