Factores de riesgo asociados con progresión en casos COVID-19 leves y moderados: estudio de cohorte prospectivo

¿Cuáles son los factores predictores de riesgo para la progresión de COVID-19?

RECOLECCIÓN: ÁNGEL PATRICIO PILAMUNGA PABÓN
REDACCIÓN:
CAMILA NARVÁEZ CAICEDO, MD.
EDICIÓN: RAMIRO ESTEBAN CADENA SEMANATE, MD. 
APROBACIÓN:
GABRIELA ZAMBRANO, MD. ESP – MEDICINA INTERNA

Departmento de Ortopedia, Hospital Daping, Universidad de Medicina del Ejército

No publicado. Fecha de aceptación: 30 de mayo de 2020

No publicado. Fecha de aceptación: 30 de mayo de 2020

12 de junio de 2020

  • No se realizaron todas las pruebas de laboratorio en todos los pacientes.

  • Posibilidad de seguimiento insuficiente a los de 28 días en algunos pacientes debido a enfermedad de más larga evolución.

  • No se incluyeron los pacientes de los hospitales de cabinas móviles en el análisis de exámenes de laboratorio y progresión de COVID-19 (N=333).

  • La tomografía de tórax fue realizada antes o después de la admisión, pero no en un solo momento estandarizado., lo que podría dar una infraestimación en la selección de pacientes bajo la definición de casos moderados (sesgo de detección)

  • Menciona que los pacientes recibieron 4 antivirales clásicos, pero no se individualiza el tiempo, la dosis del esquema y se generaliza el criterio bajo el concepto “Terapia antiviral” (factor confusor). Se debió hacer un análisis diferenciado, estimando a cada uno de los fármacos antivirales por separado.

Resultado principal del artículo

Se identificaron varios factores de riesgo, incluyendo comorbilidades y hallazgos de laboratorio, asociados en la progresión de la enfermedad de COVID-19 en pacientes en estadios leves y moderados.

El cociente de riesgo para diferentes características clínicas y exámenes de laboratorio en relación con la progresión de enfermedad fue significativo en el análisis de multivariables (HR, 95% IC):

  • Edad > 65 años: 2.563, 1.973 – 3.330.

  • Género masculino: 1.793, 1.410 – 2.280.

  • Historia de uso de cigarrillos: 0.559, 0.344 – 0.909.

  • Hipertensión arterial: 1.442, 1.109 – 1.876.

  • Diabetes: 1.816, 1.351 – 2.442.

  • EPOC: 2.010, 1.380 – 2.926.

  • Enfermedad coronaria: 1.828, 1.256 – 2.660.

  • Procalcitonina > 0.5 ng/mL: 1.715, 1.015 – 2.899.

  • Urea > 7.1 mmol/L: 4.124, 3.171 – 5.362.

  • Alfa-hidroxibutirato deshidrogenasa > 200U/L: 3.017, 1.263 – 7.211.

  • Duración de la terapia antiviral: 3.192, 2.329 – 4.375.

Conclusión o recomendación de los autores del artículo

Se debe considerar algunas características de base, como el género masculino, la edad avanzada ( 65 años) y la presencia de comorbilidades (hipertensión arterial, diabetes, EPOC, enfermedad coronaria y enfermedad renal crónica) como factores de riesgo importantes para la progresión de severidad en pacientes con COVID-19. Así mismo, considerar exámenes de laboratorio asociados a mayor riesgo de progresión (procalcitonina, urea, Alfa-hidroxibutirato deshidrogenasa) para identificar a tiempo posibles signos de mala evolución.

Estudio multicéntrico, prospectivo, de tipo cohorte. Se incluyeron pacientes de 3 hospitales de Wuhan, China: Hospital de Huoshenshan, Hospital General del Comando de Teatro Central del Ejército de Liberación Popular y el Hospital de Cabina Móbil.

Duración del estudio

10 de febrero del 2020 al 29 de marzo de 2020.

Pacientes

Número

Se incluyeron 1007 pacientes con COVID-19 diagnosticados por RT-PCR en estadio leve o moderado. Se excluyó todo paciente con enfermedad severa o crítica.
Grupos
Los participantes fueron divididos en dos grupos según la presencia o ausencia de progresión, y en tres subgrupos en el caso de progresión.

  • Enfermedad estable: 720

  • Progresión: 287

    • Progresión a enfermedad severa: 222

    • Progresión a enfermedad crítica: 22

    • Fallecidos:43

Desarrollo del estudio

Después del reclutamiento de pacientes, los investigadores siguieron prospectivamente a los participantes y compararon sus características de base. Las variables incluidas fueron: edad, primer síntoma reportado, comorbilidades, historia de uso de cigarrillos, tipo de tratamiento y duración y exámenes de laboratorio.

Se modelaron los factores de riesgo y desenlaces a partir de la regresión de Cox o modelo de los riesgos proporcionales,
El primer modelo de regresión de Cox incluyó una mayor edad, sexo masculino, antecedentes de tabaquismo y comorbilidades como factores de riesgo candidatos. El segundo modelo incluyó una mayor edad, sexo masculino y biomarcadores sanguíneos que eran diferenciales entre los grupos como factores de riesgo candidatos. Se informó la razón de riesgos de subdistribución (HR) junto con el IC del 95%. Todos los análisis se realizaron con el software R versión 3.6.2 (R Foundation for Statistical Computing).

Definiciones

  • Enfermedad leve: síntomas leves y TAC de tórax normal.

  • Enfermedad moderada: síntomas leves y TAC de tórax anormal.

  • Enfermedad severa: frecuencia respiratoria > 30rpm, saturación de oxígeno ≤ 93% o radio PaO2/FiO2 ≤ 300 mmHg.

  • Enfermedad crítica: shock, falla respiratoria, uso de ventilación mecánica o admisión a UCI.

  • Enfermedad estable: mejoría o estabilidad de los síntomas.

  • Progresión de enfermedad: progresión de enfermedad leve o moderada a enfermedad severa, crítica o muerte.

Objetivos del estudio

  • Identificar los factores de riesgo relacionados a progresión de severidad en pacientes con COVID- 19 leve o moderada.

Se encontraron varias diferencias significativas en las características de base entre los grupos:

  • Edad (p < 0.001)

    • Enfermedad estable: 69 años (63-75)

    • Progresión a enfermedad severa: 68 años (62 – 74)

    • Progresión a enfermedad crítica: 67 años (63 – 72)

    • Fallecidos: 72 años (67 – 78)

  • Género: en pacientes masculinos (p < 0.001)

    • El 44.3% con enfermedad estable

    • 59% con progresión a enfermedad severa

    • 5% con progresión a enfermedad crítica

    • 1% de fallecidos

  • Hipertensión arterial: presente en (p < 0.001)

    • El 20.1% de pacientes con enfermedad estable

    • 9% con progresión a enfermedad severa

    • 5% con progresión a enfermedad crítica

    • 5% de fallecidos

  • Diabetes mellitus: presente en (p < 0.001)

    • El 7.1% de pacientes con enfermedad estable

    • 3% con progresión a enfermedad severa

    • 1% con progresión a enfermedad crítica

    • 9% de fallecidos

  • EPOC: presente en (p < 0.001)

    • El 1.9% de pacientes con enfermedad estable

    • 3% con progresión a enfermedad severa

    • 6% con progresión a enfermedad crítica

    • 3% de fallecidos

  • Enfermedad coronaria: presente en (p < 0.001)

    • El 4.3% de pacientes con enfermedad estable

    • 9% con progresión a enfermedad severa

    • 2% con progresión a enfermedad crítica

    • 3% de fallecidos

  • Enfermedad renal crónica: presente en (p < 0.001)

    • El 0.8% de pacientes con enfermedad estable

    • 7% con progresión a enfermedad severa

    • 0% con progresión a enfermedad crítica

    • 7% de sufrían de enfermedad renal crónica

Otras diferencias significativas en relación al tratamiento recibido entre los grupos fueron el uso de ventilación invasiva, ventilación no invasiva, alto flujo de oxígeno, glucocorticoides, inmunoglobulina, antivirales, y antibióticos, todos siendo más frecuentes en los subgrupos de progresión de enfermedad.

 

El cociente de riesgo de características clínicas y exámenes de laboratorio y la progresión de enfermedad fue significativo en el análisis multivariable (HR, 95% IC):

  • Edad ³ 65 años: 2.563, 1.973 – 3.330.

  • Género masculino: 1.793, 1.410 – 2.280.

  • Hipertensión arterial: 1.442, 1.109 – 1.876.

  • Diabetes: 1.816, 1.351 – 2.442.

  • EPOC: 2.010, 1.380 – 2.926.

  • Enfermedad coronaria: 1.828, 1.256 – 2.660.

  • Procalcitonina ³5 ng/mL: 1.715, 1.015 – 2.899.

  • Urea > 7.1 mmol/L: 4.124, 3.171 – 5.362.

  • a-hidroxibutirato deshidrogenasa ³ 200U/L: 3.017, 1.263 – 7.211.

  • Duración de la terapia antiviral: 3.192, 2.329 – 4.375.

NOTA DEL REVISOR:

Se descubrió que el historial de tabaquismo es un factor protector contra la progresión de la enfermedad (HR 0,56; IC del 95%: 0,34e0,91).Los autores lo justifican argumentado que este fenómeno podría explicarse por un hallazgo previo de que la administración a largo plazo de nicotina reduce el daño oxidativo en varios tejidos lo que comúnmente se observa en las enfermedades infecciosas. La nicotina también podría reducir de manera dependiente de la dosis la gravedad de la inflamación inducida por el virus, al inhibir la producción de citocinas proinflamatorias.

Las pruebas estadísticas usadas en este artículo fueron: prueba U de Mann-Whitney, prueba de chi-cuadrado, prueba exacta de Fisher y regresión de Cox.

Cen, Y., Chen, X., Shen, Y., Zhang, X.-H., Lei, Y., Xu, C., Jiang, W.-R., Xu, H.-T., Chen, Y., Zhu, J., Zhang, L.-L., & Liu, Y.-H. (2020). Risk factors for disease progression in mild to moderate COVID-19 patients- a multi-center observational study. Clinical Microbiology and Infection. https://doi.org/10.1016/j.cmi.2020.05.041

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