Espectro de manifestaciones cardíacas del Coronavirus (COVID-19) – Estudio ecocardiográfico sistemático

¿Cuáles son las manifestaciones cardíacas provocadas por el COVID-19?

RECOLECCIÓN: GABRIEL PATRICIO VILLAVICENCIO LOGROÑO
REDACCIÓN:
CAMILA DOMÉNICA PELÁEZ DÍAZ
EDICIÓN: JOSÉ EDUARDO LEÓN-ROJAS, MD. MSc. 
APROBACIÓN:
DANIEL CASTILLO BELTRÁN, MD. ESP – MEDICINA INTERNA

Centro Médico de Tel Aviv Sourasky. Escuela de Medicina de Sackler, Universidad de Tel Aviv.

29 de mayo de 2020

  • La población estudiada es de apenas 100 pacientes, por lo cual los resultados no pueden ser generalizados a toda la población, especialmente si se habla de parámetros ecocardiográficos.

  • Los resultados no son extrapolables a nuestra población, puesto que las características y enfermedades cardiovasculares tienen mucha influencia étnica.

  • La valoración de la función diastólica del ventrículo izquierdo y el índice de Tei del ventrículo derecho, se ve limitada por el hecho de que no se realizó un EKG de manera simultánea al ecocardiograma.

  • Puede existir una sobre estimación de la severidad de los hallazgos en ecocardiografía, pues en Israel solo cerca del 7% de pacientes con diagnóstico de COVID-19 son hospitalizados.

  • Puede haber una subestimación de las manifestaciones cardíacas causadas por la infección de COVID-19, pues de los 12 pacientes excluidos, 6 de ellos fallecieron; posiblemente por complicaciones cardíacas.

  • El poder estadístico de los resultados puede verse afectado por la pequeña población que genera amplios intervalos de confianza.

Este estudio nos permite conocer más acerca de las manifestaciones cardíacas provocadas por el COVID- 19, de las cuales se conoce poco. El ecocardiograma transtorácico es una herramienta que se encuentra disponible ampliamente en todos los sistemas de salud, y puede ser utilizado para mejorar el tratamiento, sobre todo de pacientes que presenten deterioro clínico.

A pesar de que el ecocardiograma transtorácico no es recomendable de manera sistemática para todos los pacientes con infección por COVID-19, es un examen bastante útil para determinar el riesgo de pacientes críticos, y así poder tomar decisiones correctas. Sumando además, que el eco cardíaco es un examen que se puede llevar a cabo fácilmente a la cabecera del paciente. Esto además brinda una base para más investigaciones.

En este estudio se observó mayor afección del volumen sistólico del ventrículo izquierdo, junto con una disfunción del ventrículo derecho en pacientes con infección por COVID-19.

Estudio transversal prospectivo. Se recolectaron datos consecutivos de pacientes con 18 años o más, admitidos con infección por COVID-19 del 21 de marzo al 14 de abril de 2020, al Centro Médico Tel Aviv. Todos los pacientes tenían el diagnóstico confirmado por RT-PCR de COVID-19, a los que les dividió dependiendo de su score de MEWS y SOFA. Se recolectó de manera sistemática información demográfica, comorbilidades, prescripciones medicamentosas, examen físico, eco pulmonar y hallazgos de laboratorio incluyendo niveles de Troponina I, de todos los pacientes. A todos se les realizó una ecocardiografía transtorácica extensa dentro de las 24 horas del ingreso, como un protocolo preestablecido, junto con un eco pulmonar usando un método de 6 zonas para cada pulmón.

Si el paciente empezaba a mostrar deterioro clínico, se lo sometía a valoraciones ecocardiográficas periódicas. El deterioro clínico dependía de si se trataba de fallecimiento o falla respiratoria, hemodinámica o cardíaca. La falla respiratoria se refiere a una presentación aguda de hipoxemia que necesite ventilación mecánica, ECMO o ambos. La falla hemodinámica se refiere a una hipotensión persistente que requiera el uso de vasopresores para mantener una presión arterial media de 65 mmHg o más, y al hecho de tener niveles de lactato sérico mayores a 2 mmol/L a pesar de una adecuada administración de líquidos. Finalmente, la falla cardíaca se refiere a un aumento de los niveles séricos de Troponina-I por encima del percentil 99, o a la presencia de taquicardia ventricular rápida por más de 30 segundos, que provoque inestabilidad hemodinámica y/o fibrilación ventricular.

Todos los ecocardiogramas fueron realizados por el mismo equipo, y por cardiólogos con la experiencia necesaria para la realización e interpretación de los hallazgos. Se tomaron medidas necesarias para minimizar el riesgo de infección.
El diámetro, volumen, fracción de eyección y la masa del ventrículo izquierdo se midieron siguiendo las recomendaciones adecuadas. Dentro de las medidas del flujo de entrada de la válvula mitral se incluye, la onda E (flujo pico de llenado) y la onda A (la velocidad de llenado diastólico), la relación E/A y el tiempo de desaceleración de la velocidad de llenado. La onda e’ (velocidades diastólicas mitrales septales y laterales anulares) se midió con la vista de 4 cámaras apical.

Calculando el gasto y el índice cardíaco se obtuvo el volumen sistólico de salida del ventrículo izquierdo. Para el ventrículo derecho, se utilizó la vista de 4 cámaras, y se calculó el área del ventrículo al final de la sístole y diástole, y el diámetro tricuspídeo. Se valoró el movimiento de la válvula tricúspide durante la sístole (TAPSE), la velocidad de flujo a través de ella (RV S’) usando la vista de 4 cámaras apical, además del cambio de área fraccional (FAC) y el índice de desempeño miocárdico (índice de Tei). Se calculó la velocidad del tiempo de aceleración pulmonar (AT) para valorar las resistencias vasculares pulmonares, y la función hemodinámica del lado derecho.

Con el método de las 6 zonas para cada pulmón, se valoró los lados anterior, lateral y posterior de la caja torácica; otorgándole una puntuación a cada región y patrón encontrado en el eco. Las líneas A, se puntúan con 0 puntos (artefactos de vibración normal de la línea pleural que al rozar con el pulmón muestran la ventilación normal del pulmón). Las líneas B (líneas brillantes verticales a la línea pleural, que salen de ella y alcanzan el borde de la pantalla borrando las líneas A, representan artefactos de vibración a través de tabiques interlobulares edematosos o alvéolos), se dividen en B1 (líneas B separadas que muestran pérdida moderada de la ventilación pulmonar) que equivalen a 1 punto, y B2 (líneas B coalescentes que muestran pérdida severa de la ventilación pulmonar) y equivalen a 2 puntos. Una consolidación pulmonar equivale a 3 puntos.

Número: 112 pacientes con 18 años hospitalizados por infección por COVID-19.
Pérdida en el seguimiento: 12 pacientes (10%)→no se les realizó valoración ecocardiográfica (5/12 tuvieron alta dentro de las 24 horas del ingreso, 1/12 negación, 6/12 fallecieron)

Marzo 21 – Abril 16 2020

De los 112 pacientes, se excluyeron a 12 pacientes (5 pacientes tuvieron alta dentro de las 24 horas del ingreso, 1 paciente se negaba a participar, 6 fallecieron poco después de la hospitalización – estos tenían todos más de 80 años y tenían la orden de “no resucitar”).De los 100 pacientes que se estudiaron y se les hicieron evaluación ecocardiográfica, todos tenían disnea de reposo al ingreso, y se los clasificó de acuerdo a la severidad de su enfermedad. Enfermedad leve (SatO2 ≥94% a aire ambiente), enfermedad moderada (necesidad de oxígeno), o enfermedad severa (necesidad de ventilación mecánica).
  • Las comorbilidades se presentaron en el 72% de pacientes: HTA fue la más común, seguida de diabetes, obesidad y enfermedad de arteria coronaria.
  • Los síntomas más comunes al ingreso fueron síntomas respiratorios, seguidos por fiebre, dolor de pecho, y fatiga.
  • La troponina I estuvo elevada en el 20% de los pacientes, la PCR en el 87% de los pacientes, el péptido natriurético cerebral en el 30% de los pacientes, y el dímero D en el 58% de los pacientes.
  • La infiltración bilateral fue la más común en la radiografía de tórax. El derrame pleural y la infiltración lobar fueron raros.
  • En comparación a los valores de referencia, 10% de los pacientes tenían un ventrículo izquierdo más pequeño, con una fracción de eyección del ventrículo izquierdo menor, resultando en un volumen sistólico menor.
    • 90% de los pacientes tenían una fracción de eyección normal.
    • 2 de los 10 pacientes con baja fracción de eyección, la tenían por enfermedad isquémica del corazón.
  • La evaluación de la presión de llenado del ventrículo izquierdo demostró un volumen de la aurícula izquierda aumentado, junto con un aumento del índice promedio de E/e’ comparado a los valores de referencia.
    • El 80% de los pacientes no mostraron elevación de la presión de llenado del ventrículo izquierdo (E/e’ >14).
  • En aproximadamente el 40% de los pacientes, se evidenció un crecimiento del ventrículo derecho.
    • En cuanto a la función del ventrículo derecho:
      • Se vio una reducción del AT, junto con menores RV S’ y menores cambios fraccionales del área del ventrículo derecho, en relación a los valores de referencia.
        • Los índices de TAPSE y de Tei fueron normales en la mayoría de los pacientes.
Enfermedad cardíaca detectada por ecocardiografía
  • El hallazgo ecocardiográfico más común, en 39 de 100 pacientes, fue la dilatación del ventrículo derecho con o sin disfunción.
    • Seguido de una falla diastólica del ventrículo izquierdo, en 16 de 100 pacientes, de falla sistólica del ventrículo izquierdo en 10 de 100 pacientes, y de enfermedad valvular en 3 pacientes (1 con regurgitación mitral orgánica severa y 2 con regurgitación aórtica moderada)
  • Los 32 pacientes restantes, tuvieron un ecocardiograma normal.
  • Los 71 pacientes en este grupo presentaban características similares, excepto valores de creatinina mayores, prevalencia elevada de valores más altos de péptido natriurético cerebral y PCR, presión arterial sistólica mayor y mayor presencia de edema periférico en los pacientes con ecocardiograma alterado.
Análisis por subgrupos
  • Severidad clínica y ecocardiografía

    • Los pacientes con enfermedad más grave presentaron AT pulmonar más corto, reflejando una mayor poscarga del ventrículo derecho.

  • Tiempo de aceleración pulmonar

    • El hallazgo ecocardiográfico más común entre pacientes con infección por COVID-19 fue la dilatación del ventrículo derecho, que se relacionaba con el aumento de la resistencia vascular pulmonar.

    • Los pacientes que presentaron aceleración del tiempo pulmonar tenían más edad, más comorbilidades y presentaron una enfermedad pulmonar más grave, con niveles de Dímero D, péptido natriurético cerebral, troponina I y PCR más altos.

  • Niveles de biomarcadores

    • El 20% de los pacientes presentaron niveles de troponina mayores al percentil 99. ▪ Estos pacientes eran mayores en edad, tenían niveles más altos de péptido natriurético cerebral y scores de MEWS y SOFA más elevados.

    • Las dimensiones del ventrículo izquierdo y los parámetros radiales de la función sistólica de este fueron similares entre los pacientes con y sin elevación de troponinas.

      • Pacientes con niveles de troponinas más altos, tenían un índice promedio de E/e’ también más alto – lo que sugiere que pacientes con niveles altos de troponinas presentan una función diastólica del ventrículo izquierdo deteriorada, con una presión auricular izquierda mayor.

    • La función hemodinámica del ventrículo derecho era peor en pacientes con troponinas altas.

    • El tiempo de aceleración pulmonar era más corto, con un cambio de área fraccional peor, una velocidad sistólica tricúspidea anular lateral y un TAPSE del ventrículo derecho menores, reflejando una posible ineficiencia de la función ventricular derecha por un aumento de la poscarga.

    • La troponina se relacionaba indirectamente con el volumen sistólico, un tiempo de aceleración, un TAPSE y un cambio del área fraccional del ventrículo derecho; mientras que se relacionaba positivamente con la onda E, el volumen de la aurícula izquierda, el índice E/e’ y el índice de Tei.

  • Predictores del desenlace

    • Los parámetros clínicos de base que se relacionaban con un deterioro clínico durante la hospitalización o con fallecimiento son:

      • Obesidad: 2.6 (1.04 – 6.9) (p=0.04)

      • Trombocitopenia: 0.99 (=.98 – 0.99) (p=0.005)

      • Menor SatO2 a aire ambiente: 0.92 (0.86 – 1.00) (p=0.04)

      • Score de SOFA alto: 1.15 (1.02 – 1.33) (p=0.03)

      • Score de MEWS alto: 1.16 (1.05 – 1.31) (p=0.007)

    • Hallazgos ecocardiográficos muy relacionados con deterioro clínico son:

      • Fracción de eyección del ventrículo izquierdo baja: 2.9 (1.1 – 8.1) (p=0.03)

      • AT corto: 2.9 (1.04 – 8.7) (p=0.04) para un AT <100 msec

    • Los hallazgos ecocardiográficos relacionados a mayor mortalidad son:

      • Fracción de eyección del ventrículo izquierdo baja: 3.2 (1,1 – 8.1) (p=0.04)

      • Índice E/e’ elevado: 1.08 (1.01 – 1.2) (p=0.03)

      • Aumento del área del ventrículo derecho al final de la diástole: 1.14 (1.01 – 1- 32) (p=0.05) para 1cm .

      • Índice de Tex mayor: 1.29 (1.02 – 1,7) (p=0.03)

  • Ecocardiogramas secuenciales durante el deterioro clínico

      • 2/20 presentaron inestabilidad hemodinámica

      • 2/20 presentaron falla cardíaca

      • 16/20 presentaron falla respiratoria

      • El deterioro se dio entre 2 a 13 días (mediana de 3.5).

      • En 12/20 pacientes se encontró una dilatación y disfunción del ventrículo derecho, con acortamiento del tiempo de aceleración.20/100pacientes

        • En 2 pacientes esto se acompañaba también de una disfunción sistólica del ventrículo izquierdo.

      • 5/20 desarrollaron TVP en la vena poplítea o femoral en un promedio de 8 días, diagnosticado con eco.

      •  7/20 solamente presentaron elevación de sus niveles de troponinas.

      • Los parámetros que más cambiaron en estos pacientes fueron los relacionados al ventrículo derecho.

        • Acortamiento del tiempo de aceleración (p=0.0002) 

        • Aumento del área del ventrículo derecho al final de la diástole (p=0.004) 

        • Aumento del área del ventrículo derecho al final de la sístole (p=0.01)

      • En cuanto al ventrículo izquierdo, la fracción de eyección de este tuvo una tendencia a disminuir

        • En 5 pacientes se lo asoció al aumento de los niveles de troponina, en relación con una posible disfunción aguda del ventrículo izquierdo.

La mayoría de los hallazgos encontrados en la valoración de los ventrículos izquierdo y derecho dependiendo de su gravedad clínica, no presentan valores estadísticamente significativos, a pesar de que sí se encontraron diferencias. Para mayor información dirigirse a la tabla 1 

Resultado principal: 32% de los pacientes presentaron un ecocardiograma normal. El hallazgo patológico más frecuente fue la disfunción por dilatación del ventrículo derecho, en 39 pacientes, seguido de disfunción sistólica ventricular izquierda en 16 pacientes y disfunción diastólica ventricular izquierda en 10 pacientes.
Resultados secundarios: Los pacientes con niveles de troponina I elevada, o una condición clínica mala, desarrollaron disfunción del ventrículo derecho; pero no demostraron diferencias en la función sistólica del ventrículo izquierdo en comparación con los pacientes con niveles normales de troponina y mejor condición clínica. 20 pacientes deterioraron su condición clínica, en los que en 12 fue por deterioro mayor de la función del ventrículo derecho, seguido de deterioro sistólico y diastólico del ventrículo izquierdo en 5 pacientes. 5 de los 12 pacientes con mayor deterioro del ventrículo derecho, desarrollaron TVP de vena femoral o poplítea.
Pruebas estadísticas utilizadas: Medias con sus respectivas desviaciones estándar, t de Student, prueba de Shapiro-Wilk, prueba de rangos con signo, coeficiente de correlación de Spearman, análisis de regresión logística multi-variante, modelos proporcionales de Cox.

Yishay Szekely, MD; Yael Lichter, MD; Philippe Taieb, MD; Ariel Banai M, Aviram Hochstadt, MD; Ilan Merdler, MD, MHA; Amir Gal Oz M, Ehud Rothschild, BS; Guy Baruch, BS; Yogev Peri, MD; Yaron Arbel M, Yan Topilsky M. The Spectrum of Cardiac Manifestations in Coronavirus Disease 2019 ( COVID-19 ) – a Systematic Echocardiographic Study . AHA Journals [Internet]. 2020;2020. Available from: https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIRCULATIONAHA.120.047971

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