Epidemiología, curso clínico y resultado en adultos con enfermedad crítica de COVID-19: Un estudio clínico prospectivo

¿Cuál es la prevalencia de mortalidad intrahospitalaria en pacientes con enfermedad crítica de COVID19 y su asociación con la duración de ventilación mecánica, el uso y frecuencia de vasopresores, uso de terapia de remplazo renal y el tiempo desde el ingreso hasta el deterioro del paciente?

RECOLECCIÓN: EMILIO JOSÉ MALDONADO PEÑA
REDACCIÓN:
KAREN ARIANA CHÁVEZ VALENCIA, MD. 
EDICIÓN: EMILY BETANIA GRANADILLO CASTRO, MD.
APROBACIÓN:
ANTONIO NARANJO PAZ Y MIÑO, MD. ESP – MEDICINA INTERNA

Division of Pulmonary, Allergy, and Critical Care Medicine M J Cummings MD.

19 de mayo de 2020

  • La generalización de los datos al resto de la Ciudad de Nueva York ya que los datos fueron obtenidos en dos hospitales del norte de Manhattan. Sin embargo, los autores mencionan que son dos hospitales representativos: uno es grande y de referencia; mientras que el otro es pequeño y comunitario.

  • La mayoría de los pacientes en el estudio fueron latinos o raza negra, quienes suelen tener mayor prevalencia de comorbilidades cardiometabólicas; y con una situación socio-económica que dificulta mantener las medidas de distanciamiento social y el acceso a recursos de salud. Los autores mencionan que es necesario más estudios para confirmar estos hallazgos.

  • La prevalencia de mortalidad podría ser mayor ya que los datos se obtuvieron hasta el 28 de abril, por lo que no se sabe qué ocurrió con el resto de pacientes que seguían hospitalizados posterior a esa fecha.

  • Los pacientes ingresaban al hospital en diferentes momentos de la enfermedad lo que pudo alterar los resultados. Para disminuir este sesgo se incluyó el tiempo desde el inicio de síntomas en el modelo de regresión.

  • Dentro del modelo multivariable se incluyó IL6 y dímero D por la relación de los mismos con el tratamiento, pero no se analizó la concentración de estos ni otros biomarcadores; que pueden variar durante la enfermedad.

Es un estudio detallado y minucioso en cuanto a datos clínicos y resultados. Permiten conocer con exactitud los factores de riesgo independientes para mortalidad intrahospitalaria en un estudio de gran tamaño en pacientes críticos con COVID19 en Estados Unidos; así como su evolución durante la hospitalización. Debido que la mayoría de la población en el estudio fueron hispanos y latinos (62%) es aplicable a nuestra población.

El estudio permite conocer en detalle la evolución de pacientes COVID19 críticos. Describe la mortalidad según el grupo étnico, destacando que el grupo latino y de raza negra tienen mayores enfermedades cardiometabólicas y, por ende, mayor riesgo de un mal desenlace.
La mortalidad intrahospitalaria fue del 39% durante los 9 primeros días desde el ingreso, con una mediana en el tiempo de deterioro de 3 días a partir del ingreso. 41% de pacientes necesitó de soporte con ventilación mecánica, por un tiempo medio de 14 días.

Los factores de riesgo independientes para mortalidad fueron: edad, enfermedad cardiovascular, EPOC y concentraciones elevadas de dímero D e IL6.
Hubo alta frecuencia del uso de ventilación mecánica, disfunción de órganos y mortalidad en los pacientes COVID críticos en este estudio realizado en Nueva York.

Estudio prospectivo observacional de cohorte. El estudio es uno de los más grandes de New York realizados actualmente, con una muestra que incluye dos hospitales de Nueva York (NY Presbyterian Hospital y Columbia University Irving Medical Center), en ambos hospitales los pacientes ingresan principalmente a través del departamento de emergencias de los vecindarios circundantes del norte de Manhattan y el sur de Bronx.

Se identificaron pacientes adultos (de edad ≥18 años), diagnosticados con COVID-19 confirmado por laboratorio y estaban en estado crítico manifestada por insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda (pacientes que recibieron ventilación mecánica (invasiva o no invasiva) u oxígeno suplementario de alto nivel (a través de una cánula nasal de alto flujo o una máscara facial que no reinhala, a una velocidad de flujo de 15 L por minuto o más), durante la hospitalización. Todos fueron ingresados, sea a UCI o unidades de alta dependencia según su requerimiento o no de ventilación mecánica. Las pruebas de laboratorio para la infección por SARS-CoV-2 se realizaron mediante RT-PCR de muestras de hisopado nasofaríngeo u orofaríngeo.

El objetivo principal del estudio fue determinar la mortalidad intrahospitalaria; así como la frecuencia y duración de ventilación mecánica, el uso y frecuencia de vasopresores, uso de terapia de remplazo renal y el tiempo desde el ingreso hasta el deterioro del paciente.
La información se obtuvo a partir de registros médicos electrónicos. Se tomó en cuenta: resultados y hallazgos radiográficos de pacientes críticos y con diagnóstico de COVID19 confirmado.

También se recolectó: datos demográficos, historia clínica con comorbilidades, inicio de síntomas, signos vitales y resultados de laboratorio 24h antes del diagnóstico de fallo respiratorio. Se tomó en cuenta resultados de PCR, dímero D, ferritina, troponina, procalcitonina e interleucina 6. A partir de esto, se recolectó datos del manejo del paciente durante la hospitalización: inicio y duración de ventilación mecánica, administración de terapia avanzada si ocurría fallo respiratorio (vasodilatadores pulmonares inhalados, ventilación en prono, membrana extracorpórea, y antagonistas neuromusculares) así como el uso de vasopresores, terapia de sustitución renal, antibióticos y antivirales.

Número: Muestra total de pacientes: 1150. Grupos: Pacientes críticos: 257.
Pérdida en el seguimiento: Ninguno.

El estudio se realizó desde el 2 de marzo al 1 abril 2020 con seguimiento hasta el 28 de abril de 2020.

  • Al finalizar el estudio (28 abril, 2020) 39% (101/257) de pacientes fallecieron en los 9 primeros días a partir del ingreso.

  • 41% (84/203) necesitó ventilación mecánica durante la hospitalización.

  • Etnias y fallecimiento: 41% en raza negra, 38% en latinos, 47% en raza blanca.

  • El tiempo estimado desde el ingreso hasta el deterioro tuvo una media de 3 días (1-6).

  • La mayoría de los pacientes fallecidos tenían más de 50 años.

  • En quienes sobrevivieron: 23% fueron dados de alta, 21% requirió oxigeno suplementario y 2%

    fue referido a otro hospital

  • Durante la hospitalización: 45% necesitó ventilación mecánica no invasiva con mascarilla, 5% a

    través de cánula nasal, 1% vía no invasiva.

  • La mediana en cuanto a la duración del uso ventilación mecánica invasiva, en quienes

    sobrevivieron fue 14 días.

  • 66% de pacientes necesitó vasopresores y 31% terapia de reemplazo renal.

  • Factores de riesgo independientes para mortalidad intrahospitalaria: edad: aHR1.31 (95% CI

    1.09-1.57) con incremento cada 10 años, enfermedad cardiovascular aHR 1.76 (1.08-2.86), EPOC aHR 2.94(1.48-5.84), concentraciones más altas de dímero D aHR 1.10 (1.01-1.19) con incremento cada décima; IL6 aHR 1.11 (1.02-1.20).

Resultado principal: Mortalidad intrahospitalaria.
Resultados secundarios: Frecuencia y duración de ventilación mecánica; el uso y frecuencia de vasopresores, uso de terapia de remplazo renal y el tiempo desde el ingreso hasta el deterioro del paciente.
Pruebas estadísticas utilizadas:
Para las variables continuas se usó media y mediana. Las variables categóricas fueron expresadas en porcentajes. Los datos perdidos no fueron tomados en cuenta. Kaplan Meir, Hazard Ratio para mortalidad con curvas Cox. Modelo Cox para SOFA score para valorar la asociación entre las variables independientes de interés y la mortalidad intrahospitalaria. Se confirmó todos los modelos Cox realizados usando el test de Schoenfeld

Cummings MJ, Baldwin MR, Abrams D, Jacobson SD, Meyer BJ, Balough EM, et al. Epidemiology, clinical course, and outcomes of critically ill adults with COVID-19 in New York City: a prospective cohort study. Lancet [Internet]. 2020 May; Available from: https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0140673620311892

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