El manejo del parto en tiempos de COVID-19: Revisión Literaria

GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA

El manejo del parto en tiempos de COVID-19: Revisión Literaria

¿QUÉ DICE LA EVIDENCIA CIENTÍFICA?
PUNTOS CLAVE

        
Para solicitar exámenes en las pacientes embarazadas con sospecha de
COVID-19 previo 
al parto, es necesario considerar el valor en función del
costo-beneficio. Las pruebas de RT-PCR en pacientes a punto de ingresar a la sala
de labor de parto representan un gasto elevado y se tardan en procesar el resultado.
Por lo tanto, se sugieren utilizar métodos como el
TOCC o algoritmos prestablecidos en caso de ser posible.

Durante un parto, el personal de salud deberá utilizar: una mascarilla (N95 o quirúrgica), protección ocular, traje desechable de mangas largas y guantes de látex o nitrilo.

El sitio de recuperación posparto deberá tener las adecuaciones que se requieran según el estado hemodinámico e infeccioso de cada paciente.

Para la lactancia inicial en recién nacidos de madres contagiadas, se debe evitar la
succión directa 
y se deben aplicar
alternativas. 

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23 de septiembre del 2020

PubMed, Tripdatabase

("Parturition"[Mesh] OR "Labor, Obstetric"[Mesh] OR delivery OR vaginal birth OR childbirth) AND ("Personal Protective Equipment"[Mesh] OR Personal Protective Equipment OR Biosafety) AND (COVID19 OR SARS-Cov-2 OR Novel Coronavirus OR Wuhan Coronavirus OR Coronavirus Disease 19 OR Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 OR 2019-nCoV infection OR ("severe acute respiratory syndrome coronavirus 2" [Supplementary Concept]) OR ("COVID-19" [Supplementary Concept]))

Se encontró un total de 881 artículos científicos, de los cuales 154 fueron de PubMed y 726 de Tripdatabase. Adicionalmente para transmisión vertical se agregó una revisión sistemática más metaanálisis.

EVIDENCIA

La pandemia del SARS-CoV-2 ha representado un desafío para la atención de mujeres embarazadas. Los hospitales y centros de salud que prestan atención obstétrica se han visto en la necesidad de reestructurar el funcionamiento de sus diversas áreas de atención. Ante la posibilidad de contagio, tanto para el recién nacido y la madre como para el personal de salud, es necesario realizar una revisión literaria de la evidencia médica. La finalidad de esta revisión es establecer medidas de protección a tomar en consideración durante el parto. Bajo este contexto, las medidas de protección personal son clave para minimizar el riesgo de contagio. Para ello, el personal de salud deberá proteger todas las mucosas que puedan significar un riesgo de contagio, incluyendo: ojos, nariz y boca, con equipo detallado más adelante. Adicionalmente, se ha considerado utilizar respiradores purificadores de aire motorizados, aunque la evidencia muestra que podría generar un riesgo de contaminación en zonas estériles. Se recomienda, principalmente, el uso de mascarilla quirúrgica para el proceso de parto por la falta de evidencia de la generación de aerosoles durante el mismo.

Todavía se encuentra en debate la necesidad de realizar tamizaje de COVID-19 en mujeres que acuden al servicio de obstetricia para el parto. Por lo tanto, se debe tomar en cuenta tanto el contexto de la paciente como del centro hospitalario. Una buena alternativa incluye la aplicación de preguntas estandarizadas, con métodos como el TOCC (travel, occupation, contact, cluster) que se sustenten con manifestaciones clínicas sugestivas de padecer la enfermedad. Otra opción, es un abordaje basado en un algoritmo de dos preguntas que se presentan más adelante. De esta manera, se pueden clasificar a las pacientes por su potencial infeccioso y decidir si se requieren pruebas confirmatorias según el grado de urgencia obstétrica que presente. Si bien estos abordajes implican una posible pérdida de identificación de pacientes asintomáticas, se debe evaluar el valor costo-beneficio de la realización de pruebas universales.

Finalmente, en lo que respecta a cuidados posparto, se debe tomar en cuenta el estado de salud de cada paciente. Así, según las necesidades individuales se podrá determinar si se requieren habitaciones aisladas, con vigilancia, o asistencia respiratoria. Los cuidados para los recién nacidos también deben considerarse en función de la falta de evidencia de transmisión del virus por leche materna y posible contagio de parte de madres infectadas.

Existe controversia sobre la mejor forma, en términos de costo-efectividad, de realizar un tamizaje apropiado para infección por SARS-CoV 2 en mujeres que acuden al servicio de obstetricia en labor de parto. Se deben tener en consideración las condiciones individuales del entorno en que dicha situación se va a realizar, incluidas la prevalencia aproximada de infección en la población en cuestión, accesibilidad y disponibilidad de testeo a un precio razonable y el porcentaje de pacientes con infección asintomática (1).

El cribajo mediante preguntas estandarizadas nos puede ayudar a detectar rápidamente pacientes con distintos grados de riesgo para presentar Covid-19. Uno de los métodos propuestos es el llamado método del TOCC por sus siglas en inglés de travel, occupation, contact, cluster, que hacen referencia a viajes a áreas endémicas, ocupaciones de alto riesgo como trabajadores de la salud, contacto reciente con pacientes diagnosticados de Covid-19, o exposición reciente a aglomeraciones públicas. El uso de estas preguntas se ve complementado por manifestaciones recientes de patología respiratoria o gastrointestinal. De esta manera se puede valorar la necesidad de una prueba de RT-PCR (2). Este primer abordaje a la paciente es de utilidad para un manejo estratificado según el riesgo de infección. De esta manera, se pueden tomar medidas incluso antes de obtener un resultado de laboratorio. Las medidas a tomar podría incluir el aislamiento temporal de la paciente dentro de un grupo catalogado como de alto riesgo, hasta obtener el resultado de la RT- PCR y poder continuar con el manejo respectivo (2,3).

Otra secuencia lógica de abordaje muy interesante ha sido propuesta en la FIGURA 1 (1,4). Este abordaje simplifica la evaluación a dos preguntas de base; una en referencia a la presencia de síntomas respiratorios acompañados o no de la elevación de la temperatura y la segunda pregunta inquiere sobre el contacto con un caso confirmado de Covid-19 (1,4). En caso de no presentar síntomas ni contacto, se cataloga como una paciente de bajo riesgo. En pacientes con síntomas positivos se debe realizar una RT-PCR; sin embargo, se debe valorar el grado de urgencia obstétrica de la paciente, para de esta forma decidir si se debe sugerir la realización de dicha prueba en una institución externa o no (1). Utilizando además la respuesta sobre el contacto se puede clasificar a la paciente como riesgo moderado o alto y tomar las medidas correspondientes (1,4). 

Otro aspecto muy importante que debe ser puesto a consideración es la probabilidad de pacientes infectadas pero asintomáticas. Estas pacientes se escaparían de las estrategias de pesquisa mencionadas previamente (3,5). Para esto se ha propuesto la valoración universal con RT-PCR a todas las pacientes que ingresan para labor de parto, independiente de su condición. Un estudio realizado en Italia ejemplificó los posibles resultados de dicho abordaje, se realizó la prueba a 1566 mujeres en el ala de partos, de ellas 49 mujeres resultaron positivas. De esas 49 mujeres solo 22 (49%) reportaron síntomas o contacto estrecho con pacientes infectados (6). En un modelo analítico de decisión, realizado por Savitzky et al., se comparó la relación costo beneficio de testeo universal con RT-PCR vs equipo de protección personal universal y completo para el personal de salud, y se concluyó que para países con elevada prevalencia de enfermedad, el equipo de protección personal resultó superior (5).

La infección por SARS-CoV-2 por sí sola no es una indicación para terminar la gestación, siempre se intentará llegar al término. La decisión de terminacion del embarazo en pacientes inestables se determinará en consenso multidisciplinario. La vía de terminación y el momento deben ser individualizados dependiendo de la condición materna, fetal y la edad gestacional. En el caso de parto vaginal, considerar acortar la segunda fase del trabajo de parto mediante parto instrumentado, debido a la dificultad de mantener los pujos utilizando una mascarilla.

La terminación del embarazo mediante cesárea se reserva para pacientes con deterioro materno o fetal significativo, signos de insuficiencia severa como la saturación de oxígeno materna menor a 94%, choque séptico, insuficiencia orgánica múltiple, riesgo fetal o indicación obstétrica (7).

Las medidas de protección personal para COVID-19 en el ambiente ginecológico-obstétrico se enfoca en seguir medidas generales de protección y prevención para minimizar el riesgo de contagio para el médico, así como la paciente. La condición de las pacientes de esta especialidad es dependiente del tiempo, por lo que el servicio no puede ser reducido o suspendido. Se colocan mascarillas quirúrgicas a todas las pacientes con síntomas respiratorios altos y se minimiza el personal que podrá acceder a esa sala (8).

Para el personal de salud, se ha definido por el Centro de Control y Prevención de Enfermedades 4 artículos que deben ser usados para reducir el riesgo de contagio. Protección de la respiración mediante mascarillas N95 o mascarilla quirúrgica durante el manejo de pacientes con riesgo reducido de producción de aerosoles, protección ocular como gafas, traje desechable de mangas largas y guantes de látex o nitrilo (9). El pilar fundamental de protección son las superficies mucosas del cuerpo que están en riesgo como: ojos, nariz y, boca. Varios estudios se han llevado a cabo para definir la eficiencia de los protectores faciales y mascarillas en la prevención de la infección por SARS-CoV-2. Se conoce que la mascarilla N95 brinda protección de 95% de micromoléculas de hasta 0.3 micrómetros de diámetro, aquellas que se transmiten mediante aerosoles (4,8). Se ha propuesto el uso del respirador purificador de aire motorizado, sin embargo, presenta desventajas como posibles contaminaciones en la sala de operaciones por el aire exhalado del médico, el cual no es filtrado y podría contaminar regiones estériles (8). Surge la duda sobre la necesidad de protección contra aerosoles durante el parto vaginal para las pacientes. Hay poca evidencia que presente información sobre la producción de aerosoles en el parto, en especial en la segunda etapa, por lo que se mantiene la indicación de mascarilla quirúrgica para prevenir la dispersión de gotitas (8,9). El respaldo de esta medida es debido a que, la mascarilla N95 mantiene un sello bidireccional; es decir, reduce la salida y entrada de aire por los bordes de la misma. La mayor resistencia al flujo de aire, se asocia a una alteración en la oxigenación fetal por la alteración de la función respiratoria materna (4).

Las medidas de protección personal para COVID-19 en el ambiente ginecológico-obstétrico se enfoca en seguir medidas generales de protección y prevención para minimizar el riesgo de contagio para el médico, así como la paciente. La condición de las pacientes de esta especialidad es dependiente del tiempo, por lo que el servicio no puede ser reducido o suspendido. Se colocan mascarillas quirúrgicas a todas las pacientes con síntomas respiratorios altos y se minimiza el personal que podrá acceder a esa sala (8).

Para el personal de salud, se ha definido por el Centro de Control y Prevención de Enfermedades 4 artículos que deben ser usados para reducir el riesgo de contagio. Protección de la respiración mediante mascarillas N95 o mascarilla quirúrgica durante el manejo de pacientes con riesgo reducido de producción de aerosoles, protección ocular como gafas, traje desechable de mangas largas y guantes de látex o nitrilo (9). El pilar fundamental de protección son las superficies mucosas del cuerpo que están en riesgo como: ojos, nariz y, boca. Varios estudios se han llevado a cabo para definir la eficiencia de los protectores faciales y mascarillas en la prevención de la infección por SARS-CoV-2. Se conoce que la mascarilla N95 brinda protección de 95% de micromoléculas de hasta 0.3 micrómetros de diámetro, aquellas que se transmiten mediante aerosoles (4,8). Se ha propuesto el uso del respirador purificador de aire motorizado, sin embargo, presenta desventajas como posibles contaminaciones en la sala de operaciones por el aire exhalado del médico, el cual no es filtrado y podría contaminar regiones estériles (8). Surge la duda sobre la necesidad de protección contra aerosoles durante el parto vaginal para las pacientes. Hay poca evidencia que presente información sobre la producción de aerosoles en el parto, en especial en la segunda etapa, por lo que se mantiene la indicación de mascarilla quirúrgica para prevenir la dispersión de gotitas (8,9). El respaldo de esta medida es debido a que, la mascarilla N95 mantiene un sello bidireccional; es decir, reduce la salida y entrada de aire por los bordes de la misma. La mayor resistencia al flujo de aire, se asocia a una alteración en la oxigenación fetal por la alteración de la función respiratoria materna (4).

El lugar para la recuperación posparto debe de ser determinado de acuerdo con la estabilidad clínica individual de cada paciente. Las pacientes con sospecha y/o confirmadas de COVID-19 y con sintomatología leve deben ser atendidas en una habitación con aislamiento y bajo vigilancia del mismo personal encargado del parto hasta que la infección desaparezca (10,11). Las pacientes con síntomas moderados y/o graves, que probablemente necesiten asistencia respiratoria deban ser manejadas en unidad de cuidados intensivos (11). Todo el personal de salud debe utilizar un equipo de protección personal completo. A pesar, de que no se ha podido encontrar restos del virus en leche materna, en términos generales, se recomienda evitar la succión directa del recién nacido a menos que sea absolutamente necesario (12,13). Los recién nacidos de madres sospechosas y/o confirmadas deben someterse a pruebas de detección de COVID‐19 mediante RT-PCR al tercer y quinto día de vida (14).

Existe discrepancia si se debe separar o no al recién nacido de una madre COVID-19 positiva; el Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC), Organización mundial de la Salud (OMS), Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF), Federation of Obstetric and Gynaecological Societies of India (FOGSI) y Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) apoyan la lactancia materna en colecho, mientras que, la Academia Americana de Pediatría (AAP) y varios artículos chinos recomiendan su separación temporalmente por, al menos 14 días, hasta que la madre se vuelva negativa (9,11). Esta última práctica, puede causar ansiedad a los padres y provocar depresión materna (11). Si se decide el colecho, durante el contacto piel a piel, se recomienda que la madre use una máscara normal todo el tiempo y practique constantemente una buena higiene de las manos e higiene respiratoria (14,15). Si se prefiere habitaciones separadas, la leche materna debe ser extraída solo después de haber realizado la correcta limpieza mamaria con las siguientes medidas de precaución: usar un extractor de leche cada toma y lavarse las manos antes y después de la extracción. Si la madre y el bebé están en la misma habitación, deben tener una distancia de al menos 1.8 metros entre sí con una barrera física intermedia, por ejemplo, una cortina (14).  En una revisión sistémica más metaanálisis sobre la transmisión materna de SARS-CoV-2 al neonato se encontró que, el tener COVID-19 no es una indicación para la realización de una cesárea, reemplazar la leche materna por algún sucedáneo de leche materna o aislar a la madre y al neonato, pues, no se encontró una diferencia estadística significativa entre la tasa de infección al comparar parto vaginal vs cesárea (2.7%  vs 5.3% respectivamente), los neonatos amamantados vs a los que se suministró algún sucedáneo de leche (4.72% vs 5.35% respectivamente) y colecho vs la separación materno-neonatal (11.53% vs 3.73% respectivamente) (15).

En caso de que la madre COVID positiva se encuentre con un cuadro grave, él bebe debe ser cuidado por algún familiar, se extrae la leche materna con un extractor, el mismo que debe ser desinfectado antes y después de cada uso. El neonato debe recibir todas las vacunas correspondientes. Al momento del alta, tanto la madre como el neonato, deben tener una condición clínica óptima y un resultado negativo para COVID-19. Se debe educar a la madre sobre los respectivos cuidados del bebe, los signos de alarma y se deberán planificar los controles subsecuentes (9,14).

En el campo de obstetricia asociada a COVID-19, todavía quedan muchos hallazgos por ser demostrados. Sin embargo, independientemente de los conocimientos que se disponen alrededor de estos contextos, es de suma importancia determinar medidas de protección para el personal de salud, establecer protocolos de tamizaje para madres a punto de ingresar a labor de parto, y tomar medidas de cuidado posparto, tanto para la madre como para el recién nacido y el personal de salud.

  1. Boelig RC, Manuck T, Oliver EA, Di Mascio D, Saccone G, Bellussi F, et al. Labor and delivery guidance for COVID-19. Am J Obstet Gynecol MFM. 2020 May;2(2):100110.

  2. Ng PC. Infection Control Measures for COVID-19 in the Labour Suite and Neonatal Unit. Neonatology. 2020;117(2):141–3.

  3. Sharma J, Sharma E. Obstetrics and COVID-19. J Pak Med Assoc [Internet]. 2020 May;70(Suppl 3(5):1. Available from: https://www.ejmanager.com/fulltextpdf.php?mno=105995

  4. Dashraath P, Wong JLJ, Lim MXK, Lim LM, Li S, Biswas A, et al. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) pandemic and pregnancy. Am J Obstet Gynecol. 2020;222(6):521–31.

  5. Savitsky LM, Albright CM. Preventing COVID-19 Transmission on Labor and Delivery: A Decision Analysis. Am J Perinatol. 2020 Aug;37(10):1031–7.

  6. Ferrazzi E, Beretta P, Bianchi S, Cetin I, Guarnerio P, Locatelli A, et al. SARS-CoV-2 infection testing at delivery: a clinical and epidemiological priority. J Matern neonatal Med Off J  Eur Assoc Perinat Med Fed Asia Ocean Perinat Soc Int Soc Perinat Obstet. 2020 Jul;1–3.

  7. Routi M. COVID-19, Obstetricia y perinatologia. Parto natural, cesarea y analgesia obstétrica. Elección de la vía de nacimiento durante la pandemia COVID-19. 2020. 235–243 p.

  8. Jamieson DJ, Steinberg JP, Martinello RA, Perl TM, Rasmussen SA. Obstetricians on the Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Front Lines and the Confusing World of Personal Protective Equipment. Obstet Gynecol. 2020 Jun;135(6):1257–63.

  9. López M, Gonce A, Meler E, Plaza A, Hernández S, Martinez-Portilla RJ, et al. Coronavirus Disease 2019 in Pregnancy: A Clinical Management Protocol and Considerations for Practice. Fetal Diagn Ther [Internet]. 2020;47(7):519–28. Available from: https://www.karger.com/Article/FullText/508487

  10. Valdés-Bango M, Meler E, Cobo T, Hernández S, Caballero A, García F, et al. Guía de actuación para el manejo de la infección por COVID-19 durante en el embarazo. Clin Invest Ginecol Obstet [Internet]. 2020 Jul;47(3):118–27. Available from: https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0210573X20300629

  11. Faden Y, Alghilan N, Alawami S, Alsulmi E, Alsum H, Katib Y, et al. Saudi Society of Maternal-Fetal Medicine guidance on pregnancy and coronavirus disease 2019. Saudi Med J [Internet]. 2020 Aug 11;41(8):779–90. Available from: https://smj.org.sa/index.php/smj/article/view/smj.2020.8.25222

  12. The American College of Obstetricians and Gynecologist. Clinical Guidance-Practice Advisory-Novel Coronavirus 2019 (COVID-19) [Updated 2020, September 25] [Internet]. Available from: https://www.acog.org/clinical/clinical-guidance/practice-advisory/articles/2020/03/novel-coronavirus-2019

  13. Wang L, Shi Y, Xiao T, Fu J, Feng X, Mu D, et al. Chinese expert consensus on the perinatal and neonatal management for the prevention and control of the 2019 novel coronavirus infection (First edition). Ann Transl Med [Internet]. 2020 Feb;8(3):47–47. Available from: http://atm.amegroups.com/article/view/35751/html

  14. Sharma JB, Sharma E, Sharma S, Singh J. Recommendations for prenatal, intrapartum, and postpartum care during COVID‐19 pandemic in India. Am J Reprod Immunol [Internet]. 2020 Sep 21; Available from: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/aji.13336

  15. Walker K, O’Donoghue K, Grace N, Dorling J, Comeau J, Li W, et al. Maternal transmission of SARS‐COV‐2 to the neonate, and possible routes for such transmission: a systematic review and critical analysis. BJOG An Int J Obstet Gynaecol [Internet]. 2020 Oct 22;127(11):1324–36. Available from: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/1471-0528.16362

FIGURAS
AUTORES

ALEX SEBASTIÁN GARCÍA GUTIÉRREZ

redacción

DANIELA JUDITH CARTAGENOVA BRITO

redacción

EDUARDO ANDRÉS ROMÁN CATAÑA

redacción

MARÍA LORENA VELA MORA

redacción

CHRISTIAN MOLINA-HINOJOSA, MD. Esp. PhD(c)

edición

CAMILA NICOLE MUELA FLORES

publicación

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