Eficacia de la Hidroxicloroquina y Azitromicina en pacientes COVID-19 leve a moderado

Pastilla 1C

¿Existe mejoría clínica en pacientes con COVID-19 leve-moderado al recibir Hidroxicloroquina sola o combinada con Azitromicina?

REDACCIÓN: JUAN BERNARDO SERRANO
EDICIÓN: DR. JOSÉ EDUARDO LEÓN-ROJAS, MD. MSc, PhD (C)
APROBACIÓN:
DR. IVÁN AYABACA POVEA, MD. ESP – MEDICINA INTERNA

Instituto de Investigación HCor, São Paulo, Brasil

23 de julio de 2020

  • No se puede descartar definitivamente un beneficio o perjuicio sustancial de los fármacos utilizados (Hidroxicloroquina y Azitromicina) debido a varias limitaciones:

    • Ausencia de cegamiento.

    • Debido a la restricción de fármacos en los grupos que eran considerados beneficiosos por ciertos pacientes o médicos, los autores reportan que hubieron “desviaciones del protocolo” las cuales no se exponen de manera clara.

    • Se incluyeron pacientes cuyo consumo de alguno de los fármacos desde el inicio de los síntomas estaba limitado a 24 horas, es decir no consumieron el fármaco por más de 1 día desde que iniciaron sus síntomas.

    • Se incluyeron pacientes hasta 14 días después desde el inicio de su sintomatología. o No se reportaron valores P de objetivos secundarios

    • Intervalos de Confianza grandes

Resultado principal del artículo

En pacientes con COVID-19 leve-moderado bajo tratamiento con Hidroxicloroquina 400 mg BID durante 7 días o bajo tratamiento con Hidroxicloroquina 400 mg BID más Azitromicina 500 mg QD durante 7 días no se evidenció una diferencia significativa de presentar un puntaje menor (mejor estado clínico) en la escala ordinal de 7 categorías al decimoquinto día en comparación con el Grupo Control. (Hidroxicloroquina + Azitromicina vs. Control: odds ratio, 0.99; 95% Intervalo de Confianza [IC], 0.57 a 1.73; P = 1.00; Hidroxicloroquina sola vs. Control: odds ratio, 1.21; 95% IC, 0.69 a 2.11; P= 1.00)

Conclusión o recomendación de los autores del artículo

Los autores indican que no se evidenció una diferencia significativa en el resultado del estado clínico entre los 3 grupos a los 15 días de seguimiento. Además, en los pacientes de los 2 grupos de intervención se evidenció con mayor frecuencia una prolongación en el intervalo QT y elevación de enzimas hepáticas

Calificación de la evidencia según COVID19EC

El GRUPO COVID19EC, en base a este estudio al igual que en la literatura que hasta la fecha no ha demostrado un claro beneficio de estos medicamentos en el tratamiento de pacientes con COVID19EC, otorga un Grado de Recomendación 1C para evitar el uso de estos medicamentos en pacientes con COVID19 Leve-Moderado. Se requieren estudios clínicos aleatorizados de mejor diseño para llegar a una conclusión definitiva y a un grado de recomendación mayor. Sin embargo, no existen estudios con buen diseño que demuestren que este tratamiento sirve. Por tal razón, se debería evitar fuera de el contexto de una investigación médica o uso experimental compasivo.

Estudio controlado aleatorizado multicéntrico, sin enmascaramiento, en 55 hospitales en Brasil.

Duración del estudio

29 de marzo del 2020 al 2 de junio del 2020.

Pacientes

Número

667 pacientes; ≥ 18 años admitidos por sospecha o confirmación (RT-PCR) de COVID-19 con ≤ 14 días de sintomatología. Se excluyeron pacientes que necesitaron >4L de oxígeno a bajo flujo, uso de oxígeno a alto flujo, ventilación no invasiva, ventilación mecánica; uso de hidroxicloroquina, cloroquina, azitromicina u otro macrólido >24 horas previo a admisión; Antecedente de arritmia ventricular, EKG con intervalo QT corregido > 480 ms, cirrosis hepática, enfermedad renal crónica, retinopatía o degeneración macular, pancreatitis, <18 años; alergia a cloroquina, hidroxicloroquina o azitromicina; embarazo o lactancia activa.

Grupos

  • Grupo de Intervención 1: 217 pacientes. Recibieron tratamiento estándar + hidroxicloroquina 400 mg BID + azitromicina 500 mg QD por 7 días.

  • Grupo de Intervención 2: 221 pacientes. Recibieron tratamiento estándar + hidroxicloroquina 400 mg BID por 7 días.

  • Grupocontrol:227recibierontratamientoestándar. o Aleatorización:1:1:1.

  • Demográficamente los grupos fueron equivalentes.

Desarrollo del estudio

Se recolectó información diaria para la aleatorización hasta el decimoquinto día en una plantilla digital de caso-reporte sobre el estado clínico utilizando una escala ordinal de 7 categorías para el análisis primario y de 6 categorías para el análisis secundario.

Definiciones

Escala Ordinal de 7 Categorías:

  1. Paciente no hospitalizado sin limitación en su actividad.

  2. Paciente no hospitalizado con limitación en su actividad.

  3. Paciente hospitalizado que no recibe oxígeno.

  4. Paciente hospitalizado que recibe oxígeno.

  5.  Paciente hospitalizado que recibe oxígeno por cánula nasal de alto flujo o ventilación no invasiva.

  6. Paciente hospitalizado con ventilación mecánica.

  7. Muerte.

Objetivos del estudio

  • Evaluar el estado clínico de los 3 grupos a los 15 días de seguimiento con una escala ordinal de 7 categorías (Análisis Primario)

  • Análisis Secundario:

    • Evaluar el estado clínico de los 3 grupos a los 7 días de seguimiento con una escala ordinal de 6 categorías.

    • Necesidad de intubación, oxígeno por cánula nasal de alto flujo o ventilación no invasiva por parte de los pacientes durante los 15 días de seguimiento.

    • Ver duración de hospitalización, muerte intrahospitalaria, complicaciones tromboembólicas, lesión renal aguda y el número de días con vida y sin soporte respiratorio de los pacientes.

Particularidades:

En el caso de pacientes que fueron dados el alta antes de los 15 días de vigilancia se realizaron llamadas telefónicas a los pacientes o sus familiares por un entrevistador que no tenía conocimiento del grupo asignado para poder realizar la evaluación del estado clínico.

Un total de 18 pacientes fallecieron durante el estudio (5 Grupo de Intervención 1; 7 Grupo de Intervención 2; 6 Grupo Control). 2 pacientes fueron excluidos después de la aleatorización por retiro y por registro duplicado.

  • A los 15 días la mayor parte de los pacientes se encontraban en estado ordinal 1 (68.6% Grupo de Intervención 1; 64.2% Grupo de Intervención 2; 67.6% Grupo Control).

  • Edad promedio de los pacientes fue de 50 años; el 58% de los pacientes fueron hombres; 42% de pacientes recibían oxígeno de base.

  • No se encontró diferencia significativa en el estado clínico final entre los 3 grupos analizados.

  • Los pacientes que recibían hidroxicloroquina sola o combinada con azitromicina en comparación con el grupo control, presentaban con mayor frecuencia prolongación del intervalo QT (14.6%, 14.7% y 1.7%, respectivamente) y elevación de enzimas hepáticas (8.5%, 10.9% y 3.4%, respectivamente)

Se calculó un poder de 80% para detectar un OR de 0.5 con un Alfa del 5%. Análisis principal mediante Regresión Logística Ordinal Mixta. Mortalidad Intra-hospitalaria analizada mediante el Modelo de Riesgo proporcional de Cox. Se realizaron análisis de sensibilidad y se ajusto para edad y el uso de oxígeno suplementario al ingreso.

Cavalcanti AB, Zampieri FG, Rosa RG, Azevedo LCP, Veiga VC, Avezum A, et al. Hydroxychloroquine with or without Azithromycin in Mild-to-Moderate Covid-19. N Engl J Med [Internet]. 2020; NEJMoa2019014. Available from: http://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa2019014

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