¿Existe una mayor eficacia del Remdesivir en comparación a la atención estándar en la neumonía moderada por COVID-19?

RECOLECCIÓN: ERICK SEBASTIÁN CHIGUANO VALLADARES
REDACCIÓN:
TANNIA ESTEFANÍA AGUIRRE SORIA, MD.
EDICIÓN: CAROLINA DESIRÉE MERLO BODENHORST, MD.
APROBACIÓN:
DR. PATRICIO MEJÍA MOLINA – MEDICINA INTERNA

Technical University of Munich, School of Medicine, University Hospital Rechts der Isar, Munich, Germany

12 de agosto de 2020

21 de agosto del 2020

  • El protocolo original se escribió cuando la mayoría de los casos de COVID-19 se limitaban a Asia. Esto llevó a un cambio de objetivo primario, ya que había diferencias en los índices de altas hospitalarias entre las diferentes regiones.

  • En el estudio se utilizó un diseño abierto, lo que podría dar lugar a sesgos en la atención al paciente y la presentación de datos.

  • No se evaluaron los resultados virológicos, como el efecto del remdesivir en la carga viral del SARS-CoV-2.

  • No se recogieron sistemáticamente otros parámetros de laboratorio que podrían haber ayudado a identificar predictores adicionales de los resultados.

  • La escala ordinal utilizada para evaluar los resultados no fue la ideal para detectar diferencias en los pacientes con COVID-19 moderado.

El estudio demostró que, en el día 11, los pacientes con COVID-19 moderado que fueron asignados al azar a tratamiento con Remdesivir por 5 días tuvieron una diferencia estadísticamente significativa en el estado clínico comparado con la atención estándar (odds ratio, 1.65; 95% CI, 1.09-2.48; P = 0.02); a diferencia de los pacientes en tratamiento con Remdesivir por 10 días, en quienes no se encontró diferencia en comparación con el cuidado estándar (p= 0.18).

No hubo diferencias significativas entre los grupos de Remdesivir de 5 y 10 días y los de cuidado estándar para ninguno de los puntos exploratorios finales: tiempo hasta mejoría de 1-2 puntos en la escala de valoración clínica, tiempo hasta recuperación, tiempo para suspensión de apoyo de oxígeno y tiempo de hospitalización.

Los resultados fueron considerados como de importancia clínica incierta.

Calificación de la evidencia según COVID19EC

EL grupo COVID19EC califica este estudio con nivel de evidencia y grado de recomendación 2A. Debido a las limitaciones antes expuestas y a los cambios en el protocolo, se sugiere esperar el segundo reporte de los investigadores en el cual incluyen una muestra más grande con un protocolo mejor diseñado. Se reconoce el esfuerzo realizado por los autores para minimizar los sesgos e incluso recomiendan tomar estos resultados de manera exploratoria, como base para futuros estudios.

Estudio clínico randomizado, aleatorio, abierto, en 105 hospitales de los Estados Unidos, Europa y Asia. Aleatorización 1:1:1

Duración:

Pacientes desde el 15 de marzo del 2020 hasta 18 de abril del 2020. El seguimiento se realizó hasta el 20 de mayo del 2020.

Pacientes: En total se evaluaron 584 pacientes
Criterios de inclusión: Se incluyeron a pacientes hospitalizados con infección por COVID-19 confirmada por RT-PCR dentro de los cuatro días de la asignación al azar y en los que se evidenció radiológicamente neumonía por COVID-19 moderado (definido como presencia de infiltrados pulmonares y saturación de oxígeno >94% aire ambiente).
Criterios de exclusión: Se excluyeron a pacientes con valores de transaminasas superiores a 5 veces su valor normal o un clearance de creatinina < 50 mL/min. Mujeres embarazadas o periodo de lactancia. Participantes de otro ensayo clínico.

Grupos:

  • 193 tratamiento con Remdesivir por 10 días

  • 191 tratamiento con Remdesivir por 5 días

  • 200 recibieron cuidados estándares

Todos los pacientes se encontraban equilibrados en cuanto a demografía y características de su enfermedad; en general presentaban, 56% enfermedades cardiovasculares, 42% hipertensión arterial, 40% diabetes y 14% asma.

Desarrollo del estudio

La lista de aleatorización fue creada y validada por el proveedor del sistema de respuesta interactiva de la web (IWRS).
No se tenía acceso a esta lista y no se conocían la secuencia de los tratamientos.

En el grupo de Remdesivir: Se dosificó por vía intravenosa en 200 mg el primer día, seguido de 100 mg al día, en infusión por 30 a 60 minutos, hasta el alta hospitalaria o muerte.

Se obtuvo muestras de sangre en todos los pacientes en días 1, 3, 5, 8, 10 y 14.

Todos los pacientes fueron evaluados durante los 28 días de seguimiento; sin embargo, el objetivo del estudio se centraba en valorar el estado clínco en una escala ordinal de 7 puntos, al día 11 del estudio y comparar sus resultados:

  1. Muerte.

  2. Hospitalizado, requiere de ventilación mecánica invasiva u oxigenación por membrana extracorpórea.

  3. Hospitalizado, requiere ventilación no invasiva o uso de dispositivos de oxígeno de alto flujo.

  4. Hospitalizado, requiere oxígeno suplementario de bajo flujo.

  5. Hospitalizado, no requiere oxígeno suplementario, si requiere atención médica continua.

  6. Hospitalizado, no requiere oxígeno suplementario o atención médica continua.

  7. No hospitalizado.

Objetivos del estudio

  • Valorar la distribución del estado clínico de todos los pacientes con la escala ordinal de 7 puntos en el día 11 del estudio.

  • Identificar la proporción de pacientes que han presentado efectos adversos durante todo el estudio.

Particularidades:

En el análisis de los resultados, 533 (91%) pacientes completaron el estudio hasta el día 28.

  • 191 pacientes que recibieron Remdesivir por 5 días

  • 193 pacientes que recibieron Remdesivir por 10 días

En el día 11 de tratamiento:

  • Pacientes con COVID-19 moderado en tratamiento con Remdesivir por 5 días presentaron una probabilidad significativa de mejoría dentro de la escala ordinal comparado con el cuidado estándar (OR, 1.65; 95% CI, 1.09-2.48; p = 0.02).

  • Los pacientes que recibieron por 10 días de remdesivir no mostraron mejoría significativa comparado con los cuidados estándar (p= 0.18).

  • Entre los tres grupos no se encontraron cambios significativos dentro de la escala ordinal, cambios en el tiempo de mejoría, y en tiempo de descontinuación del soporte de oxígeno.

En el día 14 de tratamiento:

  • El estado clínico de los dos grupos con remdesivir fue estadísticamente superior al de los cuidados estándar (p= 0-03 en ambos grupos remdesivir).

Mortalidad al día 28 de tratamiento:

  • 1% Remdesivir por 5 días (IC 95%, 0.0%-2.6%, p=0.43).

  • 2% Remdesivir por 10 días (IC 95%, 0.0%-3.6%, p=0.72).

  • 2% cuidados estándares (IC 95%, 0.1%-4.1%).

Efectos adversos:

  • Relación entre grupo Remdesivir por 5 días y cuidados estándar no fue estadísticamente significativo (4.8%; IC 95%, 5.2%-14.7%; p=0.36)

  • Relación entre grupo Remdesivir por 10 días y cuidados estándar fue estadísticamente significativo (12.0%; IC 95%, 1.6%-21.8%; p=0.02)

  • Todas las muertes sucedieron en pacientes mayores de 64 años, no se atribuye al remdesivir.

OR: Odds ratio o razón de probabilidad.

Test Wilcoxon, Test Fisher, Kaplan-Meier, p<0.05 de significancia.

Spinner, C. D., Gottlieb, R. L., Criner, G. J., Arribas López, J. R., Cattelan, A. M., Soriano Viladomiu, A., … Marty, F. M. (2020). Effect of Remdesivir vs Standard Care on Clinical Status at 11 Days in Patients with Moderate COVID-19. JAMA. https://doi.org/10.1001/jama.2020.16349

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