Diagnóstico

DIAGNÓSTICO

 

REDACCIÓN: PROAÑO, D. TAMARIZ, C. CADENA-SEMANATE, R. MD.

EDICIÓN: LEÓN-ROJAS, J. MD. MSC

INFORMACIÓN ESENCIAL

Las definiciones de la OMS (Organismo máximo de referencia según el Ministerio de Salud Pública del Ecuador) de CASO SOSPECHOSO Y CASO PROBABLE se abordan en el apartado de Presentación Clínica.

Caso Confirmado: Una persona con resultado positivo en pruebas moleculares, independientemente de su presentación clínica (1).

Todos los casos sospechosos Pruebas moleculares de detección de ácidos nucleicos.

Estándar de oro RT-PCR (Reacción en cadena de polimerasa con transcriptasa inversa en tiempo real) (2–5).

No se recomienda el uso de pruebas serológicas para detección de nuevos casos (3,4).

Priorización de casos en un contexto de pruebas limitadas y contagio comunitario (Ecuador)

  • Población vulnerable (diabetes, EPOC, insuficiencia cardíaca congestiva, >50 años, inmunocomprometidos) (3,6).
  • Pacientes en cuidados intensivos con neumonía viral de etiología desconocida (6).
  • Trabajadores de la salud incluyendo personal operativo, sin importar si han tenido o no contacto con un paciente COVID-19 confirmado (3,6).
  • Primeros pacientes sintomáticos en lugares de hacinamiento e. escuelas, cuarteles, acilos, centros de detención, hospitales, conventos, etc. (3)
  • Estándar de Oro

  • Identifica RNA viral mediante mecanismos moleculares de amplificación de ácidos nucleicos, usualmente a través de RT-PCR (2).

  • Resultados en 3 a 4 días (Ecuador – sector privado)

  • Muestras

    • Exudado nasofaríngeo y de vía respiratoria baja (esputo) tienen mejor rendimiento (3,7–11).

    • Muestras de varios orígenes incrementan la sensibilidad de los resultados  Hisopado nasofaríngeo, nasal, orofaríngeo, esputo, heces, sangre (7).

  • Limitaciones

    • Dependiente de la presencia de genoma viral en cantidad suficiente durante la toma de la muestra (12).

    • Dependiente de la calidad y del manejo de la muestra (4).

    • Riesgo de FALSOS NEGATIVOS (4,5,7,11–13).

  • Comportamiento

    • Tomar al menos una muestra nasofaríngea y una muestra orofaríngea. NO INDUCIR ESPUTO (riesgo de aerosolización del virus) (2,9).

    • Utilizar hisopos de dacrón o rayón estéril, no de algodón (9).

    • Tomar muestras por lavado bronqueoalveolar en pacientes con mayor compromiso respiratorio y obtener esputo en pacientes que lo produzcan (2,9).

    • Mas específico que sensible  Si resulta positivo considerar como caso confirmado, si es negativo, sospechar falso negativo (2,4).

    • Un resultado NEGATIVO de RT-PCR NO DESCARTA la enfermedad (3). Si existe alto índice de sospecha → Tomar muestras adicionales de orígenes diferentes y repetir RT-PCR (2,9). Alternativamente se puede optar por un diagnóstico clínico-radiológico por tomografía (5,10).

Se deben tomar muestras repetidas de vías respiratorias altas y bajas en pacientes hospitalizados cada 2 a 4 días hasta que 2 resultados consecutivos resulten negativos en todas las muestras recogidas (9).

  • INESPECÍFICO. Las alteraciones de laboratorio mas comunes son: Linfocitopenia (50-73%), elevación de LDH (36-78%) y elevación de la proteína C reactiva. (21-94%) (10,14).

  • La leucocitosis es infrecuente (5-28%) (10,14).

  • Se han descrito también trombocitopenia, elevación en procalcitonina, dímero D, creatinina, VSG, hipertransamilasemia, hiperbilirrubinemia, leucocitosis y disminución en albúmina (14,15).

  • Un meta-análisis de 9 estudios ha sugerido a la trombocitopenia como un marcador de riesgo de COVID 19 severo OR 5.13 (IC 1.81 -14.58). Existen limitaciones metodológicas significativas en este estudio (meta-análisis de serie de casos retrospectivos, alta heterogeneidad, diferente definición de “severidad” entre estudios, diferentes criterios de “trombocitopenia” entre estudios, no todos los estudios reportan datos cuantitativos) sin embargo al tratarse de un marcador accesible y barato conviene considerarlo (16).

  • Se recomienda hacer imágenes de tórax en pacientes con sospecha o confirmación de COVID-19 con síntomas leves, moderados o severos, además de evaluación clínica y laboratorio.

  • Radiografía de Tórax

    • La literatura es escasa. Un reporte de 64 pacientes no encontró una diferencia significativa (p 0.62) entre la severidad imagenológica en radiografía de tórax y el resultado positivo o negativo de RT-PCR en casos sospechosos de COVID19 (17).

    • La RT-PCR ha demostrado ser más sensible que la Radiografía de Tórax (17).

    • Hallazgos comunes en radiografía de tórax (Bilateral (64.5%) en lóbulos medio e inferior) (18).

      • Opacidad intersticial (71.7%)

      • Opacidad alveolar (60.5%)

      • Consolidación (52.5%)

      • Consolidación + opacidad alveolar (80%)

      • Derrame pleural (12.2%)

  • Tomografía de Tórax.

    • La tomografía de tórax tuvo una sensibilidad de 97%, especificidad de 68%, valor predictivo positivo de 65% y valor predictivo negativo de 83% en 1014 casos, tomando como referencia la RT- PCR (5).

    • Anticipa mejoría clínica y se correlaciona con la severidad de la enfermedad y mortalidad (5,19).

  • Hallazgos mas comunes en tomografía de tórax: (5,10,14,17,19)

    • Compromiso bilateral (58 – 87%)

    • Opacidad en vidrio esmerilado (46 – 88%)

    • Consolidación (21-53%)

  • Se describe también patología pulmonar multilobar y difusa en patrón de empedrado, de predominio inferior, posterior y periférico con engrosamiento vascular (Figura 2) (19,20).

  • Un meta-análisis de 50466 pacientes hospitalizados identificó anormalidades tomográficas en el 96% de casos (95% CI: 0.92 – 0.99) (21).

  • Limitaciones

    • Riesgo de FALSOS POSITIVOS

    • Los hallazgos son inespecíficos

  • Comportamiento

    • Si hay disponibilidad usar tomografía.

    • IDENTIFICACION DE CASOS ALTA SENSIBILIDAD (Tomografía).

    • Pacientes con resultados negativos de RT-RCP (Tomografía) (5,19,20,22).

    • Seguimiento de pacientes hospitalizados (Tomografía) (19).

  • No hay un estándar de oro para valoración de pruebas serológicas en estudios comparativos. (22)

  • Pruebas rápidas (minutos). Detectan anticuerpos contra componentes del virus (IgM, IgG) (12,13).

  • Se pueden realizar en sangre capilar (LFIA), suero o plasma (ELISA, CLIA) (23).

  • La tasa de seroconversión en 173 pacientes con diagnóstico confirmado por RT-PCR fue de 93.1% para anticuerpos totales, 82.7% para IgM y 64.7% para IgG (13) → Pueden haber casos con serología negativa, no hay garantía de adquirir inmunidad tras la infección.

  • El nivel de anticuerpos totales es el que más rápido se detecta (días 8-14, 89.6% de seroconversión) (13).

  • IgM es detectable entre los días 8-14 en 73-85% de casos (12,13).

  • IgG es detectable entre los días 15-39 en 64-78% (12,13).

  • La combinación de serología y RT-PCR incrementa la sensibilidad del diagnóstico (12,13).

  • La elevación en anticuerpos no siempre se acompaña de una caída en la carga viral (13).

  • La serología es superior que la RT-PCR para el diagnóstico de COVID-19 después de los primeros diez días de síntomas (11–13).

  • Una revisión sistemática y metanálisis de estudios que compararon la efectividad diagnóstica de las pruebas serológicas (ELISA, LFIA, CLIA) con el estándar de oro (RT-PCR) determinó que la sensibilidad agregada para las pruebas tipo ELISA para detectar IgM o IgG fue de 84.3% (95% IC, 75.6% – 90.9%), para las pruebas tipo LFIA (pruebas rápidas) fue del 66% (95% IC 75.6% al 90.9%) y para las pruebas tipo CLIA fue del 97.8% (95% IC; 46.2% al 100%). La especificidad acumulada para todas las pruebas varió entre un 96.6% y un 99.7%. La sensibilidad para todas las pruebas fue mayor al menos 3 semanas después del inicio de los síntomas (69.9% – 98.9%) en comparación con la primera semana de síntomas (13.4% – 50.3%) (23).

  • Comportamiento

    • Útil para identificar pacientes con resultados de RT-PCR negativos al menos 10 DÍAS DESPUÉS DEL INICIO DE LOS SÍNTOMAS (12,13).

    • Identificar infección asintomática en contactos.

    • No se recomienda el uso de pruebas rápidas LFIA (24).

  • Al no existir un dato clínico lo suficientemente sensible o específico para discriminar entre casos, el diagnóstico diferencial es amplio (25).

  • Hay reportes de casos de coinfección con COVID19 y otros patógenos respiratorios al momento de presentación (26,27).

  • Se debe considerar a otros virus y bacterias capaces de producir neumonías atípicas, entre ellos se incluyen adenovirus, influenza A, influenza A subtipo H1N1, influenza B, virus parainfluenza, virus respiratorio sincitial, rinovirus, enterovirus, Bordetella Pertussis, Legionella Pneumophiila y Mycoplasma Pneumonia (9,25).

  • Comportamiento

    • En pacientes sospechosos con cuadro clínico severo, tomar muestras de exudados respiratorios y realizar pruebas moleculares tanto para COVID19 como para el panel de patógenos respiratorios completo, incluyendo virus y bacterias causantes de neumonía atípica SIEMPRE (9).

SÍNTOMAS

COVID-19

INFLUENZA

FARINGITIS ESTREPTOCÓCICA

NEUMONÍA BACTERIANA

FIEBRE

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TOS

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ASTENIA

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ANOREXIA

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DISNEA

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MIALGIAS

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ODINOFAGIA

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DIARREA

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CEFALEA

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TABLA 1. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL COVID-19  Muy común  . . .  Común  . .  Poco común . Raro -. Información obtenida de: (14,21,27–29).

  1. WHO. World Health Organization. Global Surveillance for human infection with coronavirus disease (COVID-19). Interim Guid. 2020;(February):27–9.

  2. WHO. World Health Organization. Laboratory testing for coronavirus disease 2019 (COVID-19) in suspected human cases. Interim Guid. 2020;(March):1–7.

  3. WHO. Laboratory testing strategy recommendations for COVID-19: Interim guidance. 2020;(March).

  4. Patel R, Society A, Babady E, Theel ES, Storch GA. Report from the American Society for Microbiology COVID-19. Am Soc Microbiol. 2020;11(2):1–5.

  5. Ai T, Yang Z, Hou H, Zhan C, Chen C, Lv W, et al. Correlation of Chest CT and RT-PCR Testing in Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) in China: A Report of 1014 Cases. Radiology. 2020;

  6. Infectious Disease Society of America. IDSA COVID-19 Priorization of Diagnostic Testing. 2020;(March 17):1–13.

  7. Wang W, Xu Y, Gao R, Lu R, Han K, Wu G, et al. Detection of SARS-CoV-2 in Different Types of Clinical Specimens. JAMA – J Am Med Assoc. 2020;3–4.

  8. Yang Y, Yang M, Shen C, Wang F, Yuan J, Li J, et al. Evaluating the accuracy of different respiratory specimens in the laboratory diagnosis and monitoring the viral shedding of 2019-nCoV infections. medRxiv. 2020;2020.02.11.20021493.

  9. Clinical OMS. Manejo clínico de la infección respiratoria aguda grave presuntamente causada por el nuevo. 2020;1–11.

  10. Cao Y, Liu X, Xiong L, Cai K. Imaging and Clinical Features of Patients With 2019 Novel Coronavirus SARS-CoV-2: A systematic review and meta-analysis. J Med Virol. 2020;0–2.

  11. Fengting Yu, Liting Yan, Nan Wang, Siyuan Yang, Linghang Wang, Yunxia Tang, Guiju Gao, Sa Wang, Chengjie Ma RX. . . S more. Quantitative Detection and Viral Load Analysis of SARS-CoV-2 in Infected Patients. Clin Infect Dis. 2020;1–19.

  12. Guo L, Ren L, Yang S, Xiao M, Chang D, Yang F, et al. Profiling Early Humoral Response to Diagnose Novel Coronavirus Disease (COVID-19). Clin Infect Dis. 2020;1–28.

  13. Zhao J, Yuan Q, Wang H, Liu W, Liao X, Su Y, et al. Antibody Responses to SARS-CoV-2 in Patients of Novel Coronavirus Disease 2019. SSRN Electron J. 2020;

  14. Rodriguez-Morales AJ, Cardona-Ospina JA, Gutiérrez-Ocampo E, Villamizar-Peña R, Holguin-Rivera Y, Escalera-Antezana JP, et al. Clinical, laboratory and imaging features of COVID-19: A systematic review and meta-analysis. Travel Medicine and Infectious Disease. 2020.

  15. Guan W, Ni Z, Hu Y, Liang W, Ou C, He J, et al. Clinical Characteristics of Coronavirus Disease 2019 in China. N Engl J Med. 2020;1–13.

  16. Lippi G, Plebani M, Henry BM. Thrombocytopenia is associated with severe coronavirus disease 2019 (COVID-19) infections: A meta-analysis. Clin Chim Acta. 2020;506(March):145–8.

  17. Wong HYF, Lam HYS, Fong AH-T, Leung ST, Chin TW-Y, Lo CSY, et al. Frequency and Distribution of Chest Radiographic Findings in COVID-19 Positive Patients. Radiology. 0(0):201160.

  18. World Health Organization. Use of chest imaging in COVID-19. 2020;1–56. Available from: https://www.who.int/publications/i/item/use-of-chest-imaging-in-covid-19

  19. Salehi S, Abedi A, Balakrishnan S, Gholamrezanezhad A. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19): A Systematic Review of Imaging Findings in 919 Patients. Am J Roentgenol. 2020;(July):1–7.

  20. Bai HX, Hsieh B, Xiong Z, Halsey K, Choi JW, Tran TML, et al. Performance of radiologists in differentiating COVID-19 from viral pneumonia on chest CT. Radiology. 2020;200823.

  21. Sun P, Qie S, Liu Z, Ren J, Li K, Xi J. Clinical characteristics of 50 466 hospitalized patients with 2019-nCoV infection. J Med Virol. 2020;0–2.

  22. Xie X, Zhong Z, Zhao W, Zheng C, Wang F, Liu J. Chest CT for Typical 2019-nCoV Pneumonia: Relationship to Negative RT-PCR Testing. Radiology. 2020;200343.

  23. Lisboa Bastos M, Tavaziva G, Abidi SK, Campbell JR, Haraoui L-P, Johnston JC, et al. Diagnostic accuracy of serological tests for covid-19: systematic review and meta-analysis. BMJ. 2020 Jul;370:m2516.

  24. WHO. Advice on the use of point-of-care immunodiagnostic tests for COVID-19. 2020;(April):1–6.

  25. Bordi L, Nicastri E, Scorzolini L, Di Caro A, Capobianchi MR, Castilletti C, et al. Differential diagnosis of illness in patients under investigation for the novel coronavirus (SARS-CoV-2), Italy, February 2020. Euro Surveill. 2020;25(8):2–5.

  26. Wu X, Cai Y, Huang X, Yu X, Zhao L, Wang F, et al. Co-infection with SARS-CoV-2 and Influenza A Virus in Patient with Pneumonia, China. Emerg Infect Dis J. 2020;26(6).

  27. Ding Q, Lu P, Fan Y, Xia Y, Liu M. The clinical characteristics of pneumonia patients co-infected with 2019 novel coronavirus and influenza virus in Wuhan, China. J Med Virol. 2020;0–2.

  28. Israel Júnior Borges do Nascimento, Nensi Cacic, Hebatullah Mohamed Abdulazeem, Thilo Caspar von Groote, Umesh Jayarajah IW, Meisam Abdar Esfahani, Vinicius Tassoni Civile, Ana Marusic, Ana Jeroncic, Nelson Carvas Junior, Tina Poklepovic Pericic IZ-G, Silvana Mangeon Meirelles Guimarães, Nicola Luigi Bragazzi, Maria Bjorklund, Ahmad Sofi-Mahmudi, Mohammad Altujjar MT, Diana Maria Cespedes Arcani, Dónal P. O’Mathúna 18 and Milena Soriano Marcolino. Novel Coronavirus Infection (COVID-19) in Humans: A Scoping Review and Meta-Analysis. J Clin Med. 2020;9(941).

  29. Xiao F, Tang M, Zheng X, Liu Y, Li X, Shan H. Evidence for gastrointestinal infection of SARS-CoV-2. Gastroenterology. 2020;1–3.

FECHA DE ACTUALIZACIÓN: 19 DE OCTUBRE 2020

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