Dexametasona para el tratamiento de pacientes hospitalizados por COVID-19: Reporte preliminar ensayo RECOVERY

¿Es efectiva la dexametasona en el tratamiento de pacientes hospitalizados por COVID-19?

REDACCIÓN: BERNARDA PATIÑO ARAUJO
EDICIÓN: RAMIRO ESTEBAN CADENA SEMANATE, MD.
APROBACIÓN:
MARCO PATRICIO MEJÍA MOLINA, MD. ESP – MEDICINA INTERNA

New England Journal of Medicinehttps://www.nejm.org.

Nuffield Department of Medicine, Universidad de Oxford, Oxford, Reino Unido.

17 de julio de 2020.

  • Estudio no cegado (open-label).

  • Reporte preliminar.

  • Diferencia significativa en la edad media de los pacientes del grupo que recibió dexametasona y el control. Considerando este desequilibrio, se ajustaron los rate ratios en base a 3 categorías de edad (<70 años, 70 a 79 años, ≥80 años).

  • Los investigadores no comentan las limitaciones del estudio.

  • En el grupo aleatorizado a recibir dexametasona 5% de los pacientes no recibieron el fármaco.

  • 8% de los pacientes en el grupo de tratamiento estándar recibió dexametasona.

  • El 0,1% de pacientes, a quienes no se les hizo el seguimiento completo hasta la fecha de corte del ensayo (julio 6, 2020), se consideró que habían sobrevivido los 28 días.

Resultado principal del artículo

El uso de dexametasona oral o intravenosa a una dosis de 6 mg diarios por hasta 10 días, o hasta el alta hospitalaria (si ésta ocurrió antes de los 10 días), mostró una reducción significativa de la mortalidad a 28 días en los pacientes hospitalizados por COVID-19 (mortalidad 22,9% vs. 25,7% en el grupo control; rate ratio: 0,83; 95% IC: 0,75 a 0,93; P<0,001).

Conclusión o recomendación de los autores del artículo

La evidencia del ensayo RECOVERY apoya el uso de dexametasona, en pacientes hospitalizados que estén recibiendo oxigenoterapia, con o sin soporte ventilatorio invasivo.

En pacientes sin requerimiento de oxígeno suplementario, la dexametasona no demostró beneficio y su uso podría resultar perjudicial.

Calificación de la evidencia según COVID19EC

El Grupo COVID19EC califica las recomendaciones de este estudio con un nivel de evidencia y un grado de recomendación 1B.

Ensayo clínico controlado, aleatorizado, multicéntrico, abierto (open-label) realizado en 176 instituciones del National Health Service (NHS) en Reino Unido.

Duración del estudio

19 de marzo al 6 de julio de 2020.

Pacientes

Número

6425 pacientes hospitalizados con sospecha clínica o infección confirmada por laboratorio por SARS-CoV-2. Inicialmente, solo se reclutó pacientes mayores de 18 años, pero la restricción de edad se eliminó en mayo 9 del 2020. Se excluyeron pacientes sin acceso a la dexametasona y/o con alguna contraindicación o indicación diferente de este medicamento.

Grupos

  • Grupo de intervención: 2104 pacientes a recibir 6 mg de dexametasona oral o intravenosa diarios por hasta 10 días o hasta el alta hospitalaria, si esta se daba antes.

  • Grupo control: 4321 pacientes, manejo habitual.

  • Aleatorización 2:1 mediante un sistema electrónico.

  • Estudio abierto (open-label).

  • Se encontró una diferencia significativa (P=0,01) de 1,1 años en la edad media de los dos grupos. Considerando este desequilibrio, se ajustaron los rate ratios en base a 3 categorías de edad (<70 años, 70 a 79 años, ≥80 años). Los grupos fueron homogéneos en cuanto al resto de variables incluido el uso de azitromicina, hidroxicloroquina, remdesivir, lopinarvir-ritonavir y antagonistas de interleucina 6.

6418 (99,9%) pacientes tuvieron seguimiento completo. Para el análisis se utilizó el método por intención de tratar.

Desarrollo del estudio

Se implementó un formulario de seguimiento electrónico en cada centro participante. El formulario se llenó y envió al alta, muerte o 28 días tras la aleatorización de cada paciente, lo que ocurriera primero. En este formulario se recopiló información acerca de la adherencia al tratamiento, toma de otros fármacos de prueba, duración de la hospitalización, soporte respiratorio (duración y tipo), soporte renal y estado vital (incluyendo fecha y causa de muerte).

Objetivos del estudio

  • Comparar la mortalidad a 28 días de pacientes hospitalizados por COVID-19 que recibieron dexametasona vs. grupo control.

  • Estudiar la mortalidad a 28 días en el grupo de intervención según el soporte respiratorio que el paciente recibía al momento de aleatorización.

  • Determinar cambios en la duración de la hospitalización, probabilidad de alta hospitalaria dentro de 28 días y progreso de la enfermedad a necesidad de ventilación mecánica o muerte.

La dexametasona demostró reducir significativamente la mortalidad a 28 días en pacientes hospitalizados por COVID-19 que recibían soporte respiratorio:

  • Pacientes con ventilación mecánica invasiva (mortalidad 29,3% vs. 41,4% del grupo control; rate ratio: 0,64; 95% IC: 0,51 a 0,81).

  • Pacientes con suplementación de oxígeno, con o sin ventilación no invasiva (23,3% vs. 26,2%; rate ratio: 0,82; 95% IC: 0,72 a 0,94).

  • En los pacientes sin suplementación de oxígeno al momento de aleatorización no se encontró un efecto beneficioso, más bien, se demostró un posible efecto perjudicial (17,8% vs. 14%; rate ratio: 1,19; 95% IC: 0,91 a 1,55).

Pacientes con la mejor respuesta:

  • La dexametasona demostró una reducción de 12,3 puntos porcentuales (95% IC: 6,3 a 17,6) en la mortalidad a 28 días, ajustada para la edad, en los pacientes con ventilación mecánica invasiva; y de 4,2 puntos (95% IC: 1,4 – 6,7) en quienes recibieron tan solo oxígeno suplementario.

  • Se evidenció un mayor efecto de la dexametasona en reducir la mortalidad a 28 días en los pacientes con síntomas por más de 7 días, en comparación con aquellos con enfermedad más reciente (12,3 en la prueba de chi-cuadrado para tendencia).

Resultados secundarios:

  • Reducción en el tiempo de la hospitalización en el grupo de intervención (promedio 12 días vs. 13 días en el grupo control).

  • Mayor probabilidad de alta dentro de los primeros 28 días de hospitalización en el grupo de intervención (rate ratio: 1,10; 95% IC: 1,03 a 1,17).

  • Menor progreso de la enfermedad a necesidad de ventilación mecánica o muerte en el grupo de intervención (risk ratio: 0,92; 95% IC: 0,84 a 1,01)

  • Menor riesgo de necesidad de ventilación mecánica en el grupo de intervención (risk ratio: 0,77; 95% IC: 0,62 a 0,95).

Regresión Cox, curvas de supervivencia Kaplan-Meier, regresión log-binomial, test de Chi-cuadrado.

RECOVERY Collaborative Group, Horby, P., Lim, W. S., Emberson, J. R., Mafham, M., Bell, J. L., Linsell, L., Staplin, N., Brightling, C., Ustianowski, A., Elmahi, E., Prudon, B., Green, C., Felton, T., Chadwick, D., Rege, K., Fegan, C., Chappell, L. C., Faust, S. N., … Landray, M. J. (2020). Dexamethasone in Hospitalized Patients with Covid-19 – Preliminary Report. The New England Journal of Medicine, 1–11. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2021436

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