¿Cuáles son los criterios para definir un paciente como recuperado de COVID-19?

¿Cuáles son los criterios para definir a un paciente como recuperado de COVID-19?

 REDACCIÓN: Jahel Vanessa Santacruz Mediavilla, MD
Mayra Pamela Ochoa Lantigua
Juan Bernardo Serrano
EDICIÓN: Jose Eduardo Leon-Rojas, MD, MSc, PhD (c)

REVISIÓN

 10 de agosto, 2020

 PUBMED y sitios web del Ministerio de Salud de cada país

 (COVID19 OR SARS-Cov-2 OR Novel Coronavirus OR Wuhan Coronavirus OR
Coronavirus Disease 19 OR Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 OR
2019-nCoV infection) AND (viral shedding OR viral transmissibility OR recurrence)
AND (discharge criteria OR recovered)

 Se encontraron un total de 129 artículos de los cuales se seleccionaron 10 de acuerdo con los criterios de COVID19EC. En el caso de las guías de manejo de cada país se analizaron 20 países de América y se incluyeron las guías de 11 países. En Europa, se buscó información de 31 países y se incluyeron 7 guías; en Asia se revisó información de 13 países y se incluyeron 4 guías.

La pandemia causada por el SARS-CoV-2 representa un desafío para la salud pública y vigilancia epidemiológica de todos los países en el mundo. La definición de un paciente como “recuperado de COVID-19” no ha sido caracterizada en su totalidad y no es un concepto universal. Cada país tiene sus propios lineamientos y criterios a la hora de clasificar a los pacientes como libres de enfermedad.

En nuestra búsqueda, hemos revisado un sin número de guías que han intentado clasificar a un paciente como recuperado, sin embargo, nos hemos encontrado con algunas desventajas al momento de establecer un concepto claro. Algunos países como Guatemala, Honduras, Bolivia, Costa Rica, Francia, Grecia e India tienen un glosario de términos en los que claramente se establece ¿Cómo se define una persona recuperada?, mientras que otros países como Panamá, Colombia, México, Argentina, Canadá, El Salvador, Bélgica, Italia, Alemania, España, Turquía, Corea del Sur, Pakistán y China sólo reportan los criterios que utilizan para dar de alta a un paciente que haya tenido la enfermedad.

En nuestra revisión bibliográfica, logramos identificar artículos que sustentan los cambios y actualizaciones de las guías de entidades públicas relacionadas con el manejo de infecciones a nivel mundial como el Centro Europeo para Prevención y Control de Enfermedades (ECDC) (1,2), el Centro para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC) (3,4) y la Organización Mundial de la Salud (OMS) (5). A continuación, presentamos un resumen de los criterios utilizados por diferentes países para definir a un paciente como “Curado de COVID-19” y los puntos clave de la evidencia científica que los sustentan.

ECDC
La primera guía del ECDC fue publicada el 10 de marzo del 2020 (1), y especificaba los criterios clínicos y de laboratorio para dar de alta a los pacientes con COVID-19 confirmado:

  • Criterios clínicos

    • Mejoría de los síntomas respiratorio

    • Disminución de la inflamación visible en imagen

    • Temperatura normal por más de 3 días

  •  Pruebas de laboratorio

    • 2-4 PCR negativas, realizadas con un intervalo de 24 horas entre cada una

    • Si el hospital contaba con pruebas serológicas, se debían encontrar IgG específicos.

En esta guía se recomienda también que los pacientes a los que se les da el alta permanezcan 14 días en aislamiento.

La actualización de esta guía, se publicó el 8 de abril del 2020 (2):

  • Criterios de alta

    • Tiempo mínimo de 8 días desde el inicio de los síntomas para poder dar el alta

    • Los criterios de alta se deben basar más en la clínica del paciente que en los exámenes de laboratorio.

    • Si en un hospital existen recursos suficientes para realizar una PCR, se debe esperar que 2 de estas, con muestras tomadas con un intervalo no menor de 24 horas, tengan un resultado negativo. Sin embargo, si no existen recursos suficientes, se puede considerar dar de alta a una persona que ha mostrado una mejoría en sus síntomas (fiebre, síntomas respiratorios, y signos de inflamación pulmonar en estudios de imagen).

En esta actualización, se especifica con más detalle el cuidado post-alta del paciente para evitar nuevos contagios:

  • Tomando en cuenta los días internados en el hospital, los pacientes deben permanecer en aislamiento durante 8 días desde el inicio de los síntomas si se trata de un caso moderado y 14 días en casos graves.

  • Si el paciente estuvo ese número de días en el hospital, al ser dado de alta, debe permanecer al menos 3 días en aislamiento, o hasta no presentar fiebre, y que sus síntomas mejoren.

  • En caso de que el paciente sea trasladado a un lugar de población cerrada como un asilo, debe permanecer en aislamiento 8 días y no haber tenido fiebre ni síntomas durante mínimo 3 días.

  • En el caso de pacientes inmunodeprimidos, el paciente debe permanecer 14 días en aislamiento desde el inicio de los síntomas, además de no haber tenido fiebre ni síntomas clínicos por un tiempo mínimo de 3 días.

CDC

La CDC divide sus recomendaciones de alta para pacientes tratados en centros hospitalarios y pacientes no hospitalizados. Es importante recalcar que en ninguno de sus lineamientos se establece una definición de paciente recuperado, solo de condiciones de alta. La última actualización de estas dos guías se realizó el 10 de agosto y el 20 de Julio, respectivamente.

Guías para descontinuar las precauciones de aislamiento y transmisión de COVID-19 en centros hospitalarios (3)

  • La estrategia de usar un examen diagnóstico para el alta de un paciente ya no es recomendada, ya que muchos pacientes en condiciones de alta presentan PCR positiva por largos periodos de tiempo sin ser contagiosos.

  • Es recomendable utilizar una estrategia basada en la sintomatología del paciente y la severidad de la enfermedad por coronavirus.

  • Pacientes con enfermedad leve a moderada que no sean inmunocomprometidos:

    • 10 días desde la primera aparición de los síntomas

    • 24 horas desde la última aparición de fiebre

    • Mejoría de los síntomas

  • Pacientes con enfermedad severa a crítica:

    • 20 días desde la aparición de los síntomas

    • 24 horas de desde la última aparición de fiebre

    • Mejoría de los síntomas

Una estrategia basada en el resultado de PCR se puede utilizar en casos individuales, como en pacientes severamente inmunodeprimidos y tomando una decisión en conjunto con el médico experto. En estos casos se deberá obtener dos resultados negativos en muestras recolectadas con 24 horas de diferencia.

Guías para descontinuar las precauciones de aislamiento y transmisión de COVID-19 en centros no-hospitalarios (casas, hoteles, dormitorios o instituciones destinadas a aislamiento) (4)

  • Estrategia basada en síntomas

    • 10 días desde el inicio de los síntomas

    • 24 horas sin fiebre (anteriormente 72 horas)

    • Mejoría de otros síntomas (anteriormente “mejoría de síntomas respiratorios”)

  • Pacientes con PCR positiva asintomáticos

    • 10 días después de la primera prueba positiva.

OMS

La guía de la OMS fue actualizada el 27 de Mayo del 2020 de acuerdo a nueva evidencia científica que demuestra que los pacientes infectados con SARS-CoV-2 pueden tener resultados positivos en la PCR semanas después de la resolución del cuadro clínico, sin embargo, el virus detectado no tiene capacidad de replicación y por lo tanto no es infeccioso. Siendo así, poco probable que pueda transmitirse a otra persona. (5)

La recomendación inicial de la OMS para establecer los criterios de alta en un paciente establecía que debía mostrar mejoría clínica y tener dos RT-PCR negativas
en muestras tomadas con 24 horas de diferencia. Los nuevos criterios establecen que no se requiere exámenes de laboratorio para descontinuar las precauciones de aislamiento y transmisión de COVID-19. Los nuevos lineamientos son:

  • Pacientes sintomáticos

    • 10 días después del primer día de inicio de los síntomas

    • Al menos 3 días sin presencia de síntomas como fiebre o síntomas respiratorios.

  • Pacientes asintomáticos

    • 10 días después de la prueba positiva para SARS-CoV-2

La OMS declara que no solo debe tomarse en cuenta la biología del virus al momento de establecer las guías de manejo sino también las implicaciones para la salud pública de cada país. El criterio de alta que utiliza el resultado de RT-PCR como sustento, implica periodos prolongados de aislamiento en pacientes sin sintomatología clínica, afectando su bienestar. Además, esta estrategia tiene un impacto importante en los sistemas de salud ya que en muchas partes del mundo hay escasez de pruebas diagnósticas y limitada capacidad hospitalaria. Por otro lado, la diseminación viral prolongada representa un problema al momento de establecer vigilancia epidemiológica y seguimiento de pacientes. (5)

La evidencia ha demostrado que existe presencia de carga viral en las muestras de esputo por un período mayor al considerado en las guías de manejo para establecer recuperación o alta del paciente (6,7). En un estudio de 56 personas en el que se realizó una PCR por semana desde el inicio de la enfermedad, se encontró que, 28 días después del inicio de esta, 32,1% de los pacientes seguía teniendo PCR positivas, a pesar de que el tiempo de aislamiento recomendado en la mayoría de guías es de tan solo 14 días. (8)

En otros estudios, se han analizado pacientes que han sido dados de alta y han vuelto a tener PCR positivas después de unos cuantos días, definidos como “pacientes re-positivos” (9). Según el estudio de Wong et al, 21 de 106 personas fueron re-positivas en un período de 11 a 18 días después del alta y uno de ellos presentó síntomas (10). Mientras que en otro estudio se demostró que 10 de 60 personas fueron re-positivas entre 4 a 24 días después del alta, pero ninguno tuvo síntomas (11). De igual manera, Zou et al encontraron que 20,6% de 257 pacientes fueron re-positivos de 1 a 12 días después del alta y 2 presentaron síntomas (12). En este último estudio, no se encontraron diferencias en la edad, el sexo o la duración de los síntomas entre las personas re-positivas y las no re-positivas, a pesar de haber sido dados de alta con los mismos criterios.

Algunos estudios demuestran que la PCR se mantiene positiva durante un período más largo de tiempo en personas de edad avanzada, con comorbilidades, o complicaciones. Por otro lado, en un estudio de 201 personas no se encontró relación entre factores asociados de los pacientes y la eliminación tardía del virus (13). A pesar de que no existe suficiente evidencia al momento, se cree que, aunque la RTPCR puede permanecer positiva durante periodos prolongados (hasta 3 meses), la carga viral disminuye significativamente comprometiendo la viabilidad del virus y su capacidad de transmisión (14). La OMS establece que la detección de ARN viral no necesariamente significa que el virus puede ser transmitido a otra persona (5). Las características propias del virus que influyen en la transmisibilidad y propagación son la capacidad de contar con material genético que pueda replicarse. Además, en pacientes asintomáticos, la principal fuente de contagio, las gotitas respiratorias, no está presente. (5)

El ARN viral, en secreciones del tracto respiratorio, presenta un pico durante la primera semana de infección y disminuye progresivamente con el tiempo (4). Varios estudios han demostrado la imposibilidad de cultivar el virus después de 7-9 días de iniciados los síntomas (14) y en una cohorte de paciente pediátricos, se demostró que el promedio para obtener una PCR negativa era de 9 días (IQR de 7-13 días) (15). En un estudio realizado por Bullard et al, se argumentó que la infectividad de pacientes con síntomas por más de 8 días era baja (16). Asimismo, en un estudio prospectivo de 230 pacientes con enfermedad por COVID-19 no severa, el pico de carga viral en el tracto respiratorio superior se evidenció a los 2-3 días del inicio de los síntomas y la misma disminuyó significativamente a partir del décimo día (17). La transmisibilidad del virus es directamente proporcional a la carga viral por lo que los resultados positivos de la PCR a partir de ese momento no implican que el virus sea transmisible.
(17)

Cabe recalcar que los estudios disponibles hasta la fecha presentan múltiples limitaciones, como posibles errores técnicos al extraer las muestras, lo que podría dar resultados falsos; tamaños de muestra pequeños ya que los pocos estudios disponibles son reportes de casos o series de casos; tiempos de seguimiento cortos y pérdida de seguimiento de los pacientes. Es importante mencionar que las guías de la OMS y CDC toman en cuenta en sus recomendaciones estudios que no han sido publicados aún y hallazgos preliminares detallados en cartas al editor y comunicaciones rápidas. Por lo tanto, es necesario contar con más evidencia científica para poder establecer definiciones claras sobre cómo clasificar a un paciente como “recuperado de
COVID-19”
.

Se recopiló información de 11 países de América, 7 de Europa y 4 de Asia. Los países que no están mencionados en esta revisión son aquellos de los que no se pudo analizar las guías de práctica clínica por diversas razones, incluyendo: no poseen una guía, imposibilidad de acceder al sitio web del ministerio de salud o por cuestiones de idioma. Un resumen de estas guías puede encontrarse en la Tabla 1, al final del documento.

América

El ministerio de Salud de Canadá base sus criterios de alta de acuerdo con las guías de la CDC. Sin embargo, ciertas regiones del país han instaurado sus propios criterios. En Alberta, la guía de práctica clínica establece que un paciente puede ser dado de alta cuando no ha tenido fiebre por 48 horas, mejoría de los síntomas (incluyendo hipoxia y síntomas respiratorios), y es capaz de mantener aislamiento en casa por 14 días. (18) El Instituto Nacional de Salud Pública de Quebec realizó una actualización reciente a sus guías en la que establecen como condiciones de alta para un paciente: 14 días desde la fecha de reporte de los síntomas, 21 días en caso de pacientes inmunocomprometidos, 28 días en pacientes mayores de 80 años o residentes en centros de cuidado de adultos (19,20).

Mientras que Estados Unidos se basa enteramente en las guías de la CDC (3,4), en los lineamientos estandarizados de vigilancia epidemiológica de México, se considera a un paciente como recuperado si han transcurrido 14 días a partir del inicio de los síntomas sin más especificaciones (21). La definición de un paciente recuperado en Guatemala es muy clara, en el caso de pacientes sintomáticos leves, se debe cumplir 10 días desde el inicio de los síntomas y al menos 3 días sin síntomas. Para el alta de casos moderados a severos, se requiere 3 días sin síntomas y 15 días
desde el inicio de los síntomas (sin prueba de control) o realizarse titulación de anticuerpos neutralizantes con un valor de 1:20. Para pacientes asintomáticos, se requiere que transcurran 10 días desde la última prueba positiva (no requiere prueba de control) (22).

En el caso de Honduras, se considera recuperado a aquella persona COVID-19 positiva con o sin síntomas, que ha cumplido 14 días de aislamiento y cuya RT-PCR en el día 16 sea negativa para SARS-CoV-2. En caso de ser positiva se debe continuar aislamiento domiciliario u hospitalario por 21 días hasta una nueva muestra de control, si la tercera muestra continúa positiva se tomarán muestras consecutivas cada 7 días hasta que salgan negativas (23). En el plan operativo nacional contra COVID-19 de Panamá se establece que un paciente puede ser dado de alta si: se encuentra afebril por más de 48 horas, está asintomático y sin signos de insuficiencia respiratoria. Se deberá evaluar el aislamiento domiciliario de acuerdo a cada caso particular y por criterio médico (24).

En El Salvador, las guías de manejo dividen a los pacientes como hospitalizados y no hospitalizados. Los pacientes positivos con aislamiento domiciliario se consideran curados cuando han transcurrido 14 días del inicio de los síntomas sin necesidad de una prueba PCR negativa. (25) En el caso de pacientes hospitalizados, los criterios de egreso de personas COVID-19 positivas con síntomas leves son: ausencia de fiebre por 10 días consecutivos (sin antipiréticos), mejoría de los síntomas respiratorios, haber respetado el distanciamiento social y dos pruebas de PCR Negativas, consecutivas con 24 horas de diferencia a los 21 días de inicio de los síntomas. Se continúa aislamiento domiciliario por 15 días si las dos pruebas son negativas. Si una prueba es positiva se continúa el aislamiento por 7 días más hasta que la prueba salga negativa. Si el paciente es asintomático, se realizarán dos PCR a los 10 días de la primera prueba con intervalo de 24 horas, si son negativas, el paciente es dado de alta. Si es positiva, se continúa el aislamiento por 7 días más hasta realizar otra prueba. En pacientes con COVID-19 moderado a severo, se añade como criterio de alta la mejoría de los hallazgos radiológicos. (26)

Costa Rica define con diferentes criterios la recuperación de pacientes que se encuentran en diferentes circunstancias. Si los pacientes son sintomáticos leves y no han requerido de hospitalización, se consideran recuperados después de 13 días desde el inicio de los síntomas, con al menos 3 días sin síntomas respiratorios ni fiebre. En caso de pacientes asintomáticos, se considera su recuperación después de 10 días desde la fecha de toma de muestra. Los pacientes hospitalizados se consideran recuperados a los 7 días del egreso, si son inmunocomprometidos, a los 21 días de aislamiento, y en caso de que hayan requerido atención en UCI, después de dos resultados negativos de PCR tomadas con un intervalo de 24-48 horas entre ellas. (27)

En la guía propuesta por Bolivia se definen a los casos recuperados como aquellos pacientes que son sospechosos (Criterios A, B y C de casos sospechosos de la guía de Bolivia) con una prueba de laboratorio RT-PCR para COVID-19 negativa. Además, se propone definir a un caso recuperado como, aquel paciente COVID19 positivo que posterior a la remisión del cuadro clínico presente dos pruebas negativas para RTPCR con un intervalo mínimo de 24 horas entre pruebas. (28)

Argentina plantea criterios para el retiro del aislamiento respiratorio a pacientes COVID-19 con neumonía grave que cumplan por lo menos 10 días desde el inicio de su sintomatología y además permanezcan con un mínimo de 72 horas después de la desaparición o estabilización de los síntomas y una prueba RT-PCR negativa a partir de una muestra respiratoria con hisopado nasofaríngeo. Por último, en el caso de que se presente un paciente COVID-19 sin neumonía grave se debe continuar el aislamiento por lo menos 10 días después de la aparición de los síntomas y hasta que desaparezcan o se estabilicen los síntomas respiratorios considerando también los síntomas de disgeusia y anosmia. (29)

En el consenso Colombiano de atención, diagnóstico y manejo de la infección por SARS-COV-2/COVID-19 en establecimientos de atención de la salud, se establece que los criterios de curación son los mismos que los criterios de alta hospitalaria de pacientes COVID-19. Debido a esto se define en la guía la erradicación del virus como la desaparición del ARN viral en muestras de fluidos corporales. Los pacientes pueden recibir el alta una vez que no presenten fiebre por más de 72 horas sin el uso de antipiréticos, resolución de síntomas respiratorios, sin necesidad de hospitalización por otra causa, 2 pruebas RT-PCR negativas con un intervalo de 24 horas entre sí. Por último, los pacientes COVID-19 que pueden recibir el alta y continuar su aislamiento en el hogar si presentan ausencia de fiebre más de 48 horas sin antipiréticos, mejoría de síntomas respiratorios e hipoxemia, no requiere hospitalización por otra causa y toleran la vía oral. (30)

Europa

En las páginas oficiales del ministerio de salud de países como Países Bajos, Austria, Croacia, Finlandia y Suecia, se hace referencia a la guía del ECDC para definir los criterios de alta. Sin embargo, otros países, además de basarse en estos criterios, cuentan con una guía propia de recuperación y alta de pacientes con COVID-19.

En la guía de Bélgica, para dar de alta se toma en cuenta el estado clínico del paciente, pero los días mínimos de aislamiento son 7, a diferencia de los 8 días establecidos por el ECDC. Por otro lado, el tiempo de aislamiento es mayor que el recomendado en la actualización de la guía ECDC, si los pacientes son dados de alta y transferidos a una residencia, deben estar con protección de contacto y gotitas por 14 días desde el inicio de los síntomas. Si los pacientes que son dados de alta estuvieron en UCI, deben ser transferidos a una residencia y deben pasar con protección 28 días, no tener fiebre por 3 días y tener una mejoría de los síntomas respiratorios; o, usar protección al menos 14 días, 3 días sin fiebre, mejoría de los síntomas respiratorios y dos PCR negativas. Por lo tanto, el alta en hospitales de Bélgica se determina solamente por la mejoría clínica, la PCR es utilizada para determinar el fin del aislamiento en ciertos casos. (31)

En el caso de Francia, al igual que en Bélgica, es la clínica la que determina el alta, pero, en este caso, se permite que pueda existir una tos residual y aún así considerar al paciente recuperado. En esta guía se recomienda realizar 2 PCR con muestras tomadas con 48 horas de diferencia la una de la otra, y con resultados negativos para dar el alta. Sin embargo, se resalta la falta de evidencia sobre la necesidad de PCR, comentada anteriormente, ya que la PCR puede llegar a ser positiva hasta 5 a 13 días después de la resolución de los síntomas clínicos. La interpretación de estas pruebas debe realizarse cuidadosamente. (32)

Los criterios de alta en Italia son los mismos presentes en la guía del ECDC, resolución de los síntomas y 2 PCR negativas realizadas con una separación de 24 horas. Sin embargo, y al igual que en el caso de Bélgica, se consideran 7 los días mínimos de aislamiento del paciente desde el inicio de los síntomas. (1)

Por otro lado, el principal criterio de alta en las guías de España son las 2 PCR con resultado negativo, con muestras tomadas de manera consecutiva con unaseparación de 24 horas. En esta guía, no se detalla el tiempo de aislamiento después del alta para casos específicos, así como se especifica en la guía del ECDC. Simplemente, se recomienda un mínimo de 14 días de aislamiento desde el inicio de los síntomas, teniendo siempre en cuenta la resolución de estos para aumentar, en algunos casos, el tiempo de aislamiento.(33)

Los criterios de alta en las guías de Alemania son iguales a los de la guía del ECDC. El tiempo de aislamiento después del alta en caso de pacientes que se trasladen a un asilo, es similar al tiempo visto en las guías de Bélgica. Pero, en esta guía existe una diferencia, en que, si el paciente no presenta ningún síntoma por 48 horas y se le realiza dos PCR con resultado negativo, no es necesario que al regresar al asilo se mantenga en aislamiento por 14 días. Este criterio no se encuentra en ninguna otra guía europea. (34)

En países como Grecia, Turquía, y Reino Unido, los criterios de alta y los cuidados post-alta divergen completamente de las recomendaciones del ECDC. En Grecia, se considera dar el alta cuando existe una estabilidad clínica de 7 a 10 días, una mejoría de los niveles de marcadores inflamatorios sanguíneos, más de 3 días sin síntomas, y una PCR con resultado negativo. (35) En Turquía, se da de alta a los pacientes que no presentan fiebre ni que tienen necesidad de oxígeno en las últimas 48-72 horas. Deben estar en aislamiento durante 14 días desde el día en el que se les da de alta. (36)

En el caso de Reino Unido, se considera dar el alta a todos los pacientes cuya hospitalización no estrictamente necesaria. Se categoriza a los pacientes según sus necesidades de cuidado, en la vía 0, los pacientes no necesitan cuidados en casa más que el aislamiento; en la vía 1, los pacientes pueden estar en su hogar, pero teniendo soporte y asesoramiento médico; en la vía 2, los pacientes no deben estar en sus hogares sino en centros de rehabilitación con camas disponibles; en la vía 4, los pacientes deben mantenerse hospitalizados. Para la clasificación de estos pacientes se toman en cuenta criterios como la necesidad de cuidados intensivos, la necesidad de oxígeno y de fluidos intravenosos, el nivel de consciencia y las cirugías realizadas recientemente. También se toman en cuenta las necesidades del paciente y si estas pueden ser cubiertas en su destino. El objetivo de este sistema es mantener la disponibilidad en hospitales para casos urgentes, pero requiere de un gran equipo de trabajo que siga cuidadosamente el alta de los pacientes y su recuperación fuera del hospital. (37)

Asia

En Asia se evaluó la información disponible de los países China, India, Corea del Sur y Pakistán sobre cómo caracterizan los criterios de alta de paciente infectados por SARS-CoV-2. Según la información más reciente, en China se establecen dos enunciados. El primero describe los criterios de alta: temperatura corporal normal por más de tres días, mejoría de síntomas respiratorios, en las imágenes pulmonares debe existir disminución de la inflamación, 2 pruebas PCR negativas de muestras de la vía respiratoria (intervalo entre muestras de mínimo 24 horas). El segundo enunciado hace referencia a consideraciones después de dar el alta a pacientes. Los hospitales deben estar en contacto continuo con los lugares donde vive la persona. Además, se recomienda que cada paciente monitorice su propio estado de salud en aislamiento por 14 días, utilizando mascarilla, prácticas de higiene previamente establecidas, estar en un ambiente bien ventilado, evitar salir de su lugar de aislamiento y minimizar el contacto entre el paciente y demás individuos. Por último, se recomienda que exista un seguimiento de los pacientes dados el alta de dos a cuatro semanas. (38)

En India se dividen los criterios para el alta según la categoría de enfermedad que presenta el paciente. Los pacientes leves o pre-sintomáticos pueden recibir el alta después de 10 días del comienzo de los síntomas y sin fiebre por más de 3 días; al momento del alta el paciente recibe recomendaciones de realizar un aislamiento voluntario por 7 días. En el caso de pacientes moderados se puede dar el alta después de 10 días desde el inicio de síntomas y si existe ausencia de fiebre (sin el uso de antipiréticos), disnea y necesidad de oxígeno suplementario; además recibirán la misma recomendación de permanecer en aislamiento voluntario por 7 días. En el caso de pacientes con dependencia de oxígeno, cuya fiebre no se resuelva dentro de los 3 días, recibirán el alta solamente si tienen resolución completa de los síntomas clínicos y su saturación de oxígeno permanece dentro de valores normales por 3 días consecutivos. Por último, pacientes severos, incluyendo pacientes inmunodeprimidos, deben presentar una mejoría clínica completa y una prueba RTPCR negativa. (39)

En Corea del Sur, lo casos confirmados que presenten sintomatología pueden recibir el alta si logran cumplir los criterios clínicos y de pruebas. Los criterios clínicos se refieren a una persona sin fiebre (sin recibir antipiréticos) que muestra una mejoría en su sintomatología por al menos 72 horas después de 10 días de empezado el cuadro clínico. Los criterios de pruebas suman a lo anterior la realización de dos pruebas PCR consecutivas con un intervalo de al menos 24 horas. Por último, los casos confirmados asintomáticos pueden recibir el alta si no presentan ningún síntoma en los primeros 10 días y si presentan dos pruebas PCR negativas consecutivas, con un intervalo de al menos 24 horas realizadas, como mínimo, 7 días después de la confirmación de la infección. (40)

Por último, en Pakistán los criterios de alta son más concretos y son aplicados a todos los pacientes con COVID-19. Un paciente puede recibir el alta si tiene mejoría de los síntomas respiratorios, se encuentra afebril por un mínimo de 3 días, las imágenes radiológicas de tórax muestran una mejoría en el infiltrado pulmonar, 2 pruebas consecutivas negativas de PCR con intervalo mínimo de 24 entre ellas y si logra mantener una saturación de oxígeno con aire ambiente mayor a 90%. (41)

 En nuestra revisión hemos encontrado información muy variada sobre la definición de un paciente como “Recuperado de COVID-19”. Toda la información disponible se basa en los pocos estudios realizados respecto a la diseminación y replicación viral a lo largo de los días de evolución de la enfermedad.

La tendencia actual en las guías internacionales y de algunos países ha demostrado un cambio en los criterios de alta, inicialmente basados en el uso de exámenes diagnósticos, por una estrategia basada en los síntomas y su evolución. Es importante reconocer que no existe suficiente evidencia científica que determine exactamente en qué punto el virus deja de transmitirse y ser infeccioso. La evidencia encontrada aclara que un resultado positivo en la RT-PCR no implica que el virus detectado tenga material genético capaz se replicarse e infectar a otra persona.

El uso de la PCR negativa para determinar que un paciente se ha curado de COVID-19 implica grandes gastos para los países y representa dificultades para el control y seguimiento de los pacientes, por lo que al momento de hacer un análisis costo-beneficio, esta estrategia no es la mejor.

Las guías actuales están en constante evolución y conforme se presente nueva evidencia científica se podrá establecer nuevas definiciones, criterios comunes y conceptos universales de recuperación y alta epidemiológica.

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2. Centre for Disease Prevention. Guidance for discharge and ending isolation in the context of widespread community transmission of COVID-19-first update Scope of this document. Eur Cent Dis Prev [Internet]. 2020;(April):1–8. Available from:
https://www.ecdc.europa.eu/sites/default/files/documents/COVID-19-guidance-discharge-and-ending-isolation-first update.pdf

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4. CDC. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) [Internet]. Centers for Disease Control and Prevention. 2020 [citado 14 de agosto de 2020]. Disponible en:
https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/disposition-in-homepatients.html

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