COVID-19 en neonatos: prevención, presentación y manejo

PEDIATRÍA

COVID-19 en neonatos: prevención, presentación y manejo

¿QUÉ DICE LA EVIDENCIA CIENTÍFICA?
PUNTOS CLAVE

 

No existe evidencia de transmisión vertical hasta la actualidad. 

Entre los métodos primarios de prevención y cuidado se encuentran: qRT-PCR  tras el nacimiento, mantener la ligadura oportuna del cordón umbilical, estimular la lactancia materna con el uso de equipos de protección, baño a las 24 horas de vida.

Los neonatos presentan inmunosupresión activa, inmunidad entrenada y una menor cantidad de receptores ACE2 por lo cual las manifestaciones clínicas de la enfermedad son menores.

Resulta complicado determinar el número total de neonatos infectados debido a la limitación de pruebas confirmatorias realizadas.

La mayoría de los casos son asintomáticos y un 23% de los neonatos presentan enfermedades que los predisponen a un cuadro más severo.

Las manifestaciones clínicas de los neonatos son similares a las de los adultos, sin embargo, en los neonatos se presentan de una forma variable y poco específica.

Una enfermedad moderada y en general tienen un buen pronóstico.

INFORMACIÓN DE BÚSQUEDA
  • Fecha de búsqueda
  • Fuentes de búsqueda
  • Términos de búsqueda
  • Resultados de búsqueda

Miércoles, 3 de febrero del 2021

PubMed, TripDatabase

(Neonate OR infants OR newborn OR neonatal) AND (covid 19 OR SARS-Cov-2 OR novel coronavirus OR Wuhan coronavirus OR coronavirus disease 19 OR severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 OR 2019-ncov infection OR (severe acute respiratory syndrome coronavirus 2[Supplementary Concept]) OR (COVID-19[Supplementary Concept]))

Filtros aplicados: Ensayo clínico, metaanálisis, ensayo controlado aleatorio, revisión, recién nacido: nacimiento-1 mes 

(Neonate OR infants OR newborn OR neonatal) AND (covid 19 OR SARS-Cov-2 OR novel coronavirus OR Wuhan coronavirus OR coronavirus disease 19 OR severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 OR 2019-ncov infection OR (severe acute respiratory syndrome coronavirus 2[Supplementary Concept]) OR (COVID-19[Supplementary Concept]))

Filtros aplicados: Ensayo clínico, metaanálisis, ensayo controlado aleatorio, revisión, recién nacido: nacimiento-1 mes 

Se encontraron 144 artículos, de los cuales 58 cumplieron los criterios de inclusión. Entre estos se encuentran revisiones de alcance, estudios aleatorizados controlados, de cohortes, caso-control, revisiones sistemáticas, y metaanálisis. Se excluyeron artículos escritos en español y revisiones literarias. A la final se utilizaron 36 artículos.

EVIDENCIA

En el último año hemos sido testigos del impacto de la pandemia del SARS-Cov-2 en la vida cotidiana, viéndose en su mayoría afectados adultos mayores y personas con comorbilidades. A pesar de la tendencia de niños, recién nacidos y embarazadas de verse principalmente afectados en otras enfermedades, resulta interesante observar los resultados de los neonatos que han contraído la enfermedad. Contra todo pronóstico, este grupo en particular presenta efectos mínimos una vez contagiados, y es curioso cómo una aparente desventaja -su sistema inmune funcionalmente limitado- resulta de cierta forma protectora frente a la enfermedad. Sus resultados suelen ser amparadores con un pronóstico favorable, pues suelen presentar síntomas mínimos, o son en su mayoría asintomáticos, con un porcentaje minúsculo de neonatos que presentan síntomas graves o requieren atención de salud avanzada. Entre las manifestaciones principales se encuentran tos, fiebre y faringitis. A pesar de ello, siguen siendo un grupo de alto riesgo y es necesario establecer medidas de prevención y cuidado para evitar su contagio, incluyendo medidas de protección para las madres contagiadas en el momento de la lactancia, prevención del contagio en el momento del nacimiento, y cuidados durante la permanencia en el hospital. Hay que tener en cuenta que para prever un resultado favorable en caso de que lleguen a contagiarse, la lactancia materna así como la disponibilidad de una adecuada reserva de hierro producto de la ligadura oportuna del cordón umbilical son de importancia para fortalecer el sistema inmune de los neonatos y que la respuesta que desarrollen frente a la infección sea mejor. A continuación, se desarrolla el por qué de la ventaja y las manifestaciones que presentan los recién nacidos frente a la enfermedad, además de como se puede prevenir el contagio de los mismos, y los métodos óptimos para el cuidado de estos dentro del hospital.

El virus SARS-CoV2, presente desde finales del año 2019, ha mostrado tener una tasa alta de contagios y complicaciones en adultos. Se pensaba que no infectaba con tanta frecuencia a los niños, pero estudios han demostrado que se ven afectados en igual proporción. En un estudio realizado en China, de más de 20 000 casos, solo un 0,05% fueron atribuidos a niños. La mayoría de los niños infectados no se realizan pruebas de confirmación debido a que no presentan síntomas (1). Cuando se realizan pruebas diagnóstica en los niños, un 90% de ellos con una prueba diagnóstica confirmatoria positiva tienen manifestaciones leves de la enfermedad, y solo un 5,9% se complican, a diferencia del 18% en adultos (2).

Para comprender por qué las manifestaciones son más leves en los niños es necesario recordar los mecanismos utiliza el virus para ingresar y lesionar al cuerpo. SARS-CoV-2 es un virus con envoltura de ARN de cadena simple que ingresa a la célula por su unión al receptor ACE2 presente en células del pulmón, esófago, riñón y corazón, así como en monocitos y macrófagos en menores cantidades (3). Es por esta razón que, si bien afecta principalmente a los pulmones, lesiona a múltiples órganos del cuerpo y tiene un amplio rango de manifestaciones clínicas (3).  Los niños tendrían menos receptores ACE2 con poca afinidad comparado con los adultos, lo que les conferiría cierto nivel de protección.

Ante la presencia del virus en el organismo, el sistema inmune responde con una elevación significativa de citocinas proinflamatorias como IL-6 y TNF, e indicadores inflamatorios como proteína C reactiva. La inflamación se eleva a un punto en el cual se llega a un estado conocido como tormenta de citocinas, en el cual la inflamación resultante lesiona células previamente sanas y puede conducir a la muerte (3).

La defensa contra infecciones en los neonatos depende principalmente del sistema inmune innato debido a que el sistema inmune adaptativo se encuentra subdesarrollado. El sistema inmune en esta población se diferencia del adulto ya que sus neutrófilos tienen una menor respuesta quimiotáctica, menor respiración oxidativa y menor producción de redes extracelulares (3). Existe una menor producción de citocinas por proinflamatorias (IL-1β, TNF-α, IL-12 e IFN tipo I), y una gran producción de citocinas inductoras de linfocitos Th17 (IL-23 e IL-6) e IL-10, una citocina que reduce las reacciones inflamatorias. Los cambios en la producción de citocinas se atribuyen a una mayor cantidad de AMPc intracelular -que reduce la inducción de linfocitos Th1- y a una cromatina específica de la edad que interfiere con la unión de factores de transcripción al ADN (3). Estas características específicas de la edad determinan una respuesta Th1 reducida en la mayoría de casos, limitando la respuesta inflamatoria (3). Este aspecto es de importancia ya que limitaría el efecto hiperinflamatorio de SARS-CoV-2.

LOS NEONATOS PRESENTAN INMUNOSUPRESIÓN ACTIVA

En lugar de responder ante un patógeno mediante inflamación y eliminación, el organismo lo tolera y ahorra estos recursos para el desarrollo y crecimiento del niño a la vez que limita el daño de los tejidos vecinos por inflamación (1). La inmunosupresión activa se debe a que los recién nacidos expresan CD71+ y CD235a en sus precursores eritroides, los cuales estimulan a los linfocitos T reguladores para una regulación estricta de elementos patógenos y no patógenos (1). Gracias a este mecanismo se reduce en gran manera la mortalidad y morbilidad al nacer, debido a que si no existiera, el contacto con múltiples organismos en el canal de parto generaría una respuesta inflamatoria tan elevada que causaría la muerte inmediata (1). Se considera que esta capacidad de los neonatos es un factor determinante para las manifestaciones leves o ausentes de COVID19 y la mínima tasa de complicaciones en esta población. Adicionalmente, la menor expresión de ACE2 en el epitelio nasal de los neonatos, en comparación con poblaciones adultas, es otro factor contribuyente a la menor frecuencia de manifestaciones y complicaciones (4).

LOS NEONATOS TIENEN LA CAPACIDAD DE GENERAR INMUNIDAD ENTRENADA

Este término se refiere a la reprogramación epigenética de células del sistema inmune innato frente a la exposición de patógenos, como en infecciones virales, vacunación con virus atenuados o la vacunación contra la tuberculosis. Esta reprogramación garantiza una respuesta secundaria mayor con una producción incrementada de IFN-γ, IL-1, IL-6 y TNF-α, con lo cual protege al neonato frente a una reinfección y a infecciones con otros virus, como el SARS-CoV-2 (4).

Otro aspecto a tomar en cuenta en la menor tasa de complicaciones de los neonatos son los factores ambientales y sociales. Debido a su corta edad, no se han expuesto a contaminación ambiental por grandes periodos de tiempo ni tienen un hábito tabáquico, por lo cual sus tractos respiratorios son más saludables y cuentan con buenos mecanismos de defensa. Gracias al cumplimiento estricto de normas de distanciamiento social y bioseguridad por parte de los padres, los neonatos tienen una menor exposición a viriones y es poco probable que adquieran la infección por personas fuera del círculo familiar (2).

La presentación clínica de neonatos infectados es principalmente asintomática. Por este motivo, resulta complicado establecer correctamente los datos de frecuencia de infección, debido a la falta de realización de pruebas confirmatorias que otorguen datos estadísticos. Otro aspecto que interfiere con una recolección fidedigna de los datos es la alta frecuencia de coinfecciones respiratorias que enmascaran la enfermedad y la presentación de síntomas leves.  El periodo de incubación es de 2 a 25 días y las pruebas diagnósticas de PCR en tiempo real han mostrado una reacción positiva por 22 días en muestras nasofaríngeas y por más de 30 días en muestras rectales (5). Se desconoce si este aspecto permite una transmisión fecal-oral, debido a que no se ha demostrado que sean viriones activos (2).

Un 83% de las infecciones reportadas en neonatos provienen de miembros de su núcleo familiar infectados (6); la segunda fuente de contagio es el personal de salud en menor medida (7). Debido a que las familias son la principal fuente de contagio, los niños nacidos en familias de bajos recursos habitantes de casas con un número elevado de personas y padres con trabajos manuales tienen mayor riesgo de infección (8). Entre las madres con sospecha de COVID-19 o diagnóstico confirmado, un 85% de los sus hijos dieron resultados negativos. En la actualidad no hay pruebas determinantes para afirmar una posible transmisión vertical (7).

En China se recopilaron datos de múltiples centros y se determinó que un 35% de los casos confirmados eran asintomáticos. Entre los casos confirmados, 79% venían acompañados de una coinfección (principalmente micoplasma e influenza) y 55% eran masculinos. Entre los síntomas más comunes se encuentran tos (48%), fiebre (42%) y faringitis (30%), con un 3% de los casos requiriendo hospitalización (5).

En Corea del Sur la incidencia de neonatos infectados es de 3,4/100 000 casos, mínima en comparación con la incidencia de 1/8 casos en adultos mayores. En Estados Unidos un 0,3% de los casos totales ocurren en niños menores de un año. La fiebre y los síntomas respiratorios y gastrointestinales son los más comunes y un 11% de los casos positivos son asintomáticos (6).

Los resultados de laboratorio asociados a la infección varían entre una elevación o disminución de leucocitos, enzimas hepáticas y proteína C reactiva, por lo cual no son muy descriptivos en cuento a determinar la infección. En casos más severos hay una elevación de lactato deshidrogenasa y citocinas proinflamatorias, indicando una posible inflamación multisistémica, que es una de las complicaciones más frecuentes y graves en la población pediátrica (8).

 RIESGO DE INFECCIÓN SEVERA

Un 23% de los neonatos con diagnóstico confirmado presentan enfermedades basales que los ponen en riesgo de una infección severa. Las enfermedades de base más comunes son trastornos hematológicos, enfermedades renales, hepáticas y cardiacas congénitas e inmunosupresión (9). Entre los pacientes hospitalizados se encontraron varias condiciones preexistentes como alteraciones del ritmo cardíaco, epilepsia, leucemia e hidronefrosis (8). Existen varios signos de alerta a tomar en cuenta que nos indican que el paciente presentará un cuadro complicado. Entre ellas encontramos estudios de imagen con lesiones de alta atenuación (consolidaciones multifocales, opacidades nodulares en vidrio esmerilado) en más de 3 segmentos pulmonares; elevación de la IL-6, la bilirrubina total o el dímero D en pruebas de laboratorio; presentación clínica con un estado alterado de la consciencia o una frecuencia respiratoria elevada (8).

La exposición del neonato a la piel de la areola y la leche materna es necesario para desarrollar la microbiota del bebe.; es un medio de transmisión pasiva de anticuerpos, lo que le provee al neonato cierto grado de inmunidad (10). Otros métodos de lactancia se han asociado a riesgos de asma elevados y aumento de patógenos potenciales en lugar del microbioma normal (11,12). Hasta la actualidad, existen alrededor de 14 estudios que han evaluado la presencia del virus en la leche materna, sin evidencia de SARS-CoV-2 en esta (13).

Existe únicamente una publicación en la que se reporta la presencia de SARS-Cov-2 ARN en la leche de la madre. Sin embargo, no se ha logrado comprobar la capacidad de su potencial infeccioso en esta y por ello se asevera que no existe transmisión del virus hacia el lactante, hecho comprobado por qRT-PCR en varios pacientes pediátricos nacidos de madres contagiadas con el virus (14–16). No obstante, por precaución, durante el proceso de pasteurización de la leche en los bancos de donación, esta se calienta a 62.5º C por 30 minutos, eliminando la infectividad del virus en caso de estar presente (6,10,17).

Según Kyle (11), se especula que la presencia de anticuerpos presentes en la leche materna de aquellas madres contagiadas de COVID-19 protege a los neonatos de una infección sintomática severa (17). Estos anticuerpos recubren la cavidad nasal y oral de los neonatos ayudando a bloquear la infección, por lo que se recomienda la nutrición de los recién nacidos con leche materna fresca no congelada ni pasteurizada,  dado que contiene células activas que pueden ayudar a combatir la infección (7,18–20).

Según Sullivan (18), las recomendaciones para las madres que opten por la lactancia directa son las siguientes: lavar sus manos antes y después de tocar al neonato; evitar usar un biberón que haya sido usado previamente por otras personas; usar mascarilla o cubrir su cara al momento de dar de lactar; en caso de extraer leche, limpiar todo aquello que entre en contacto con la piel o la leche materna y, de ser posible, esta debe ser administrada al niño por una persona sana, sin mayor riesgo de contraer la infección, que viva en el mismo hogar (6,10,12,13,15,21–23) (Se mencionan en la figura 1).

Si el recién nacido presenta factores de riesgo, como edad menor de 2 meses, nacimiento prematuro, defecto cardíaco, enfermedad pulmonar grave o problemas inmunológicos graves, se debe, según Sullivan (18), aislar a la madre de su bebé mientras este se alimenta.

Es recomendable, según la sociedad italiana de neonatología, que una madre positiva y asintomática para COVID-19 alimente a su recién nacido sin una situación de aislamiento de por medio, pero bajo estrictas medidas de control para prevenir infecciones. Cuando una madre con COVID-19 se encuentra demasiado enferma para cuidar del recién nacido, éste se alimentará por separado con leche materna recién extraída, sin necesidad de pasteurizarla (19,23).

Una de las principales preocupaciones relacionadas a la lactancia de recién nacidos de madres contagiadas es el paso de fármacos utilizados para contener la infección, pero hasta la actualidad no hay evidencia sobre el paso de remdesivir en la leche materna (23,24). Se debe tener en cuenta que el fármaco antiviral lopinavir/ritonavir se excreta a través de la leche durante la lactancia y que no existen reportes sobre el uso de este fármaco en mujeres embarazadas. (21)

La separación de la madre con el recién nacido durante el periodo de post parto se asocia a déficits de larga duración en el comportamiento materno y los sentimientos de competencia, así como el autocontrol del infante y las relaciones entre ambos. Los recién nacidos presentan variabilidad en la frecuencia cardiaca durante la separación. Es importante el contacto tras el nacimiento porque regula el desarrollo de los sistemas autónomo y neuroendocrino, además de que mejora el desarrollo neural y el comportamiento del niño (11,25).

BAÑO

No hay evidencia sustancial que asevere que el baño inmediato del recién nacido tras el nacimiento sea útil para evitar la infección. La OMS recomienda el baño después de las 24h del nacimiento para evitar hipotermia e hipoglicemia. El retener el vérnix y líquido amniótico ayuda al recién nacido a regular su temperatura y el olor del líquido amniótico guía a los recién nacidos en el momento de la lactancia. Es importante tener en cuenta que retardar el  baño permite el contacto de la microbiota vaginal de la madre con el neonato, hecho  importante en el desarrollo de su inmunidad (11). 

PERSONAL DE SALUD Y ENTORNO HOSPITALARIO

Un infante bajo los 2 meses de edad pudiera desarrollar una infección severa y requerir ser admitido a la unidad neonatal de cuidados intensivos, aunque no es lo ordinario ya que usualmente desarrollan síntomas leves en la mayoría de los casos, sin gran cantidad de complicaciones y con un pronóstico favorable (9,19,23).

Un neonato nacido de una madre contagiada requiere la provisión de una habitación aislada preferiblemente con presión negativa para las madres y/o neonatos, además de medidas de protección contra el contagio para madre, hijo y profesionales de la salud (23). Teniendo en cuenta esto y las posibles complicaciones de la enfermedad, las recomendaciones para su cuidado en caso de que la madre se encuentre indispuesta y el riesgo de contagio para el niño sean elevadas son las siguientes: separación de madres y niños, baño inmediato a recién nacidos (según el protocolo del hospital a pesar de que la evidencia recomienda evitarlo), evitar lactancia directa, aislar a los recién nacidos y alimentarlos con fórmula únicamente en caso de que la madre se encuentre indispuesta y no sea posible alimentar al niño con leche extraída de la propia madre  (6,11,16,21,23).

En el momento del parto el personal de salud está expuesto al niño y a la madre, por lo que deben tomar precauciones para prevenir la transmisión y también asegurar una atención de calidad. Algunos de los procedimientos o intervenciones que pudieran llegar a realizarse al neonato en caso de complicaciones durante el curso de la enfermedad son considerados de alto riesgo por la probabilidad de generar aerosoles, aumentando el potencial de transmisión.

Muchas de las intervenciones de reanimación pueden conducir a la aerosolización de partículas virales (26). La ventilación con mascarilla y la intubación endotraqueal son procedimientos comúnmente necesarios durante la reanimación neonatal que se han identificado como productores de aerosoles (enumerados en la figura 1) (24), así como el uso de cánula nasal de alto flujo, aplicación de presión positiva continua, aspiración traqueal, extubación, administración de medicamentos nebulizados y reanimación cardiopulmonar (26–28). Se han sugerido modificaciones a algunos de estos procedimientos para minimizar el riesgo de transmisión. En cuanto a la ventilación con mascarilla, poner en práctica una técnica de dos personas puede minimizar las probabilidades de que existan fugas, reduciendo el riesgo de aerosolización, y colocar un filtro viral en el orificio espiratorio de la mascarilla de ventilación también puede minimizar el riesgo de transmisión. En caso de ser necesaria una intubación endotraqueal, es recomendable que sea una persona con vasta experiencia quien la realice, guiándose mediante video laringoscopia para reducir el número de intentos y aumentando la distancia entre el médico y la vía aérea para disminuir el riesgo de transmisión durante el procedimiento (2,10,24,26–29).

En caso de que se llegara a requerir resucitación neonatal (sea este sano o con la enfermedad), es necesario que el personal de salud utilice nada más el equipo necesario para reducir la exposición. Las condiciones y el mecanismo para realizarla varía según la condición del neonato y el equipo disponible (2). Para evitar la exposición del neonato, el material que vaya a ser utilizado debe permanecer en un lugar aséptico (10). Según el hospital de niños New York  Presbyterian/Morgan Stanley es recomendable mantener en un carro de resucitación fuera de las habitaciones con todo el material necesario para neonatos potencialmente expuestos, en el que se incluya equipo de protección personal (27). Al estar este fuera de las habitaciones se requiere comunicación continua y adecuada entre las personas dentro y fuera de la habitación para que el procedimiento se realice sin mayores complicaciones (2,24).

Aunque aún no hay evidencia que aclare si los recién nacidos estén predispuestos a desarrollar una infección severa (12). Ya que el 10% de neonatos e infantes puede ser sintomático o desarrollar enfermedad critica (30), es necesario mantener los cuidados pertinentes para evitar la transmisión del virus y reducir la severidad de la infección. Entre estos se incluyen aislamiento, uso de equipo de protección personal (PPE) adecuado y cuidado respiratorio apropiado, siempre tomando en cuenta que mantener la lactancia materna y la interacción entre la madre y el recién nacido puede ser crucial para mejorar los resultados (24).

Para un niño nacido de una madre contagiada se deben realizar pruebas moleculares aproximadamente  a las 24 y 72 horas después del nacimiento para descartar contagio después del nacimiento (12,29,31). De ser positivas las pruebas a las 24 y a las 72 horas de vida, los recién nacidos deben ser aislados en una habitación personal o una habitación con presión ambiental negativa en caso de requerirse procedimientos que pudieran llevar a la generación de aerosoles, como intubación endotraqueal, CPAP, ventilación mecánica, entre otros mencionados previamente (10,29,31). Los neonatos deben mantenerse en una incubadora tras el nacimiento hasta que las pruebas moleculares para SARS-CoV-2 sean negativas. De no ser posible colocar al recién nacido contagiado en una habitación individual, se debe asegurar una distancia de al menos 2 metros entre la madre y el niño o entre neonatos (24).

A pesar de no existir una terapia especifica contra el COVID-19 para pacientes pediátricos, entre las estrategias de cuidado más importantes para los neonatos que hayan contraído la enfermedad se encuentran reposo, ingesta de calorías suficientes y mantenimiento del equilibrio electrolítico (9). En el caso de existir condiciones predisponentes es esencial la administración de tratamientos antibióticos, mismos que deben ser monitoreados para evitar coinfección bacteriana (2,12,27).

Se recomienda que todos los recién nacidos de mujeres con sospecha o COVID-19 confirmado, sean transportados en una incubadora con calefacción desde la sala de parto hasta la unidad de cuidados intensivos neonatal (NICU) (31); y de ser necesario incluir aislamiento, cuidado en incubadora y oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) (9). En caso de presentar dificultad respiratoria o enfermedad respiratoria aguda grave deben recibir oxigenoterapia (es probable que únicamente un 20% de los neonatos hospitalizados requiera oxigenación o incluso llegue a requerir admisión a la NICU (9)), asegurando un nivel de saturación superior al 94% (16). Es preferible el uso de cánula nasal en neonatos, pero es posible hacer uso de oxígeno de alto flujo y ventilación con presión positiva no invasiva, tomando en cuenta las consideraciones previamente mencionadas para procedimientos que pueden generar aerosoles. (16).

En cuanto al uso de fármacos antivirales, no existe evidencia que sustente el uso de estos en pacientes pediátricos, pero de acuerdo al reporte de caso según Frauenfelder (32), el fármaco remdesivir ha demostrado ser de utilidad en un paciente pediátrico de 5 semanas de edad con infección grave (12)(27).

Cualquier persona, sin importar su grupo etario, puede ser contagiada de COVID-19, y los neonatos no son la excepción (15).  En un estudio con 25 neonatos positivos para SARS-CoV-2 se pudo observar que los neonatos de sexo masculino tenían mayor tendencia a presentar la enfermedad, al igual que en otras edades (33). La gran mayoría de los recién nacidos infectados por SARS-CoV2 son asintomáticos o presentan una enfermedad moderada, en general tienen un buen pronóstico y se recuperan en una o dos semanas (7,16,34). Es importante mencionar que aunque las manifestaciones clínicas de los neonatos son similares a las de los adultos (35), la enfermedad en los neonatos no tiene un patrón especifico ni constante de presentación y las manifestaciones clínicas no son claras (23,29,35). Por otro lado, se debe tomar en cuenta que es complicado diferenciar las manifestaciones del COVID-19 de las manifestaciones asociadas al nacimiento prematuro (29) e incluso de infecciones causadas por bacterias (23). En cuanto al punto mencionado anteriormente, en una serie casos de tres neonatos positivos para COVID-19 solo uno de ellos presento síntomas severos; sin embargo estos pueden haberse debido a que el bebé fue prematuro, o a sepsis o asfixia (16). Es de gran importancia mencionar que los neonatos infectados pueden tener una gran carga viral y mantenerse asintomáticos o con síntomas leves a moderados. Por ende, podrían ser una fuente importante de contagio para médicos y familiares en contacto (34). Es incierto si se puede diagnosticar el virus mediante muestras de heces, orina, líquido cefalorraquídeo y sangre, pero las muestras en neonatos suelen ser obtenidas de la nasofaringe y las heces fecales. Por este último punto, también es importante tomar en cuenta el contagio fecal oral de SARS-CoV-2 (34).

Entre las manifestaciones perinatales más comunes destacan: estrés fetal, nacimiento prematuro, distrés respiratorio, sepsis viral, falla multiorgánica e incluso la muerte (36).

Se realizo un metaanálisis con 176 casos de neonatos positivos para SARS-CoV-2 diagnosticados por al menos un hisopado nasofaríngeo y/o cuantificación de IgM. El 55% de neonatos (97 pacientes) presentó síntomas. Entre las manifestaciones clínicas presentes en este grupo, se encuentran manifestaciones respiratorias – como taquipnea, falla respiratoria, retracción intercostal y rinitis (35). Además se observó presencia de tos, disnea, hiperpnea, dificultad respiratoria, cianosis y congestión nasal (33). En cuanto a las manifestaciones respiratorias, se debe recordar que estas pueden deberse a un sinnúmero de patologías que afecten al sistema respiratorio del neonato. Para justificar el uso de métodos de diagnóstico en estos casos, es importante el uso de ciertos criterios. Se recomienda el uso de métodos diagnósticos si el neonato ha estado relacionado con personas infectadas con SARS-COV-2, nació de una madre sospechosa o confirmada de tener COVID-19 14 días antes o 28 días después del parto, o si el paciente presenta linfopenia o imágenes de tórax anómalas en los estudios (29). El 36% de neonatos presentaron signos gastrointestinales como vómito, diarrea y rechazo a alimentarse (29). Además, a nivel neurológico, presentaron hipertonía, irritabilidad, hipotonía, letargo y apnea (29). Se observó taquicardia e hipotensión en cuanto al sistema cardiovascular, al igual que falla hemodinámica y otros signos como conjuntivitis, hipotermia y rash. Un signo que se presentó en el 44,3% de los neonatos del estudio es la fiebre (35).

En los exámenes de laboratorio se han constatado alteraciones en una minoría de pacientes. Entre estas están linfopenia, elevación de enzimas hepáticas y elevación de marcadores inflamatorios -proteina C reactiva y procalcitonina- (35) (Enlistadas en la tabla 1).

A nivel de los estudios de imagen, se han presentado irregularidades en más de la mitad de los pacientes (35). En los ultrasonidos y RX de los neonatos se ha podido observar un patrón alveolar intersticial y en la TC se ha podido verificar opacidades en vidrio esmerilado (35).

La cantidad de neonatos con COVID-19 ingresados a NICU es elevada al ser comparada con la cantidad de neonatos de la misma edad gestacional que son ingresados a NICU por otras razones. Sin embargo, no se puede asegurar que el ingreso se deba a la severidad de las manifestaciones del COVID-19. En muchas ocasiones los neonatos no necesitaban ingresar a unidad de cuidados intensivos, sin embargo, por cuestiones de organización, logística, aislamiento y protocolos hospitalarios han sido ingresados a NICU. Esto varía mucho de acuerdo a las políticas de cada hospital (35). En un estudio en 25 neonatos se pudo observar que el 32% de neonatos ingresó a NICU, sin embargo solo el 20% de ellos necesitó ventilación mecánica (33).

En cuanto al momento de inicio de la enfermedad, se observó que las manifestaciones aparecen en un promedio de 8,2 a 8,5 días, con un rango de 1 a 25 días. (33)

Los neonatos presentan un sistema inmune único que permite que sus manifestaciones clínicas y complicaciones sean mínimas. En su mayoría son asintomáticos y la mayoría de las complicaciones ocurren en individuos con enfermedades basales. La gran proporción de neonatos asintomáticos es una fuente de propagación de la enfermedad, por ello se deben seguir regímenes rigurosos de cuidado y prevención

Las manifestaciones clínicas más frecuentes en este grupo etario incluyen, en orden de frecuencia, síntomas respiratorios, fiebre, síntomas gastrointestinales, manifestaciones neurológicas y alteraciones hemodinámicas.

La evidencia demuestra que la leche materna no es un medio de transmisión del virus, y, aun así, la principal fuente de contagio en neonatos es el contacto con miembros de su familia contagiados, frecuentemente sus madres. El proceso de lactancia es necesario para generar un vínculo madre e hijo que a su vez que permite el desarrollo adecuado del sistema nervioso autónomo, sistema neuroendocrino y el comportamiento del neonato. Adicionalmente, se ha tomado en cuenta la importancia de los anticuerpos maternos presentes en la leche que confieren protección contra infecciones. Es por esta razón que se recomienda dar de lactar al neonato tomando las siguientes medidas de precaución: lavado de manos de la madre antes y después de dar de lactar, uso de un biberón individual para el neonato, y uso de equipo de protección personal por parte de la madre durante el proceso.

Hijos de madres con infección positiva o sospechosa requieren ciertos cuidados. No es necesaria la cesárea como medida de prevención y el esperar dos minutos para la ligadura del cordón umbilical es de beneficio para el recién nacido. Al momento del nacimiento no existe la necesidad de un baño inmediato por que sus riesgos sobrepasan sus beneficios. El baño se recomienda a las 24 horas de nacido. Durante la estadía en el hospital, se recomienda una separación de la madre, de preferencia en un cuarto aislado. Se debe realizar una prueba PCR a las 24 y 72 horas de nacido para confirmar o descartar la infección. Los procedimientos hospitalarios, especialmente aquellos que generan aerosoles, requieren una modificación en la técnica para asegurar el bienestar del personal de salud.

El cumplimiento adecuado de estas medidas de prevención y cuidado son necesarias para limitar la propagación del virus y permitir el desarrollo adecuado tanto físico como mental del neonato.

  1. Elahi S. Neonatal and Children’s Immune System and COVID-19: Biased Immune Tolerance versusResistance Strategy. J Immunol. 2020 Oct;205(8):1990–7.

  2. Balasubramanian S, Rao NM, Goenka A, Roderick M, Ramanan A V. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) in Children – What We Know So Far and What We DoNot. Indian Pediatr. 2020 May;57(5):435–42.

  3. Alberca RW, Pereira NZ, Oliveira LMDS, Gozzi-Silva SC, Sato MN. Pregnancy, Viral Infection, and COVID-19. Front Immunol. 2020;11:1672.

  4. Suratannon N, Dik WA, Chatchatee P, Hagen PM van. COVID-19 in children: Heterogeneity within the disease and hypotheticalpathogenesis. Asian Pacific J allergy Immunol. 2020 Sep;38(3):170–7.

  5. Zimmermann P, Curtis N. COVID-19 in Children, Pregnancy and Neonates: A Review of Epidemiologic and ClinicalFeatures. Pediatr Infect Dis J. 2020 Jun;39(6):469–77.

  6. Rozycki HJ, Kotecha S. Covid-19 in pregnant women and babies: What pediatricians need to know. Paediatr Respir Rev. 2020 Sep;35:31–7.

  7. Kuttiatt VS, Abraham PR, Menon RP, Vaidya PC, Rahi M. Coronavirus disease 2019 in children: Clinical & epidemiological implications. Indian J Med Res. 2020 Jul;152(1 & 2):21–40.

  8. Perikleous E, Tsalkidis A, Bush A, Paraskakis E. Coronavirus global pandemic: An overview of current findings among pediatricpatients. Pediatr Pulmonol. 2020 Dec;55(12):3252–67.

  9. Khan EA. COVID-19 in children: Epidemiology, presentation, diagnosis and management. J Pak Med Assoc. 2020 May;70(Suppl 3(5):S108–12.

  10. Amatya S, Corr TE, Gandhi CK, Glass KM, Kresch MJ, Mujsce DJ, et al. Management of newborns exposed to mothers with confirmed or suspected COVID-19. J Perinatol. 2020 Jul;40(7):987–96.

  11. Kyle MH, Glassman ME, Khan A, Fernández CR, Hanft E, Emeruwa UN, et al. A review of newborn outcomes during the COVID-19 pandemic. Semin Perinatol. 2020 Nov;44(7):151286.

  12. Altendahl M, Afshar Y, de St Maurice A, Fajardo V, Chu A. Perinatal Maternal-Fetal/Neonatal Transmission of COVID-19: A Guide to Safe Maternaland Neonatal Care in the Era of COVID-19 and Physical Distancing. Neoreviews. 2020 Dec;21(12):e783–94.

  13. Lackey KA, Pace RM, Williams JE, Bode L, Donovan SM, Järvinen KM, et al. SARS-CoV-2 and human milk: What is the evidence? Matern Child Nutr. 2020 Oct;16(4):e13032.

  14. Mimouni F, Lakshminrusimha S, Pearlman SA, Raju T, Gallagher PG, Mendlovic J. Perinatal aspects on the covid-19 pandemic: a practical resource forperinatal-neonatal specialists. J Perinatol. 2020 May;40(5):820–6.

  15. Shrestha R, Shrestha L. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19): A Pediatric Perspective. JNMA J Nepal Med Assoc. 2020 Jul;58(227):525–32.

  16. Tezer H, Bedir Demirdağ T. Novel coronavirus disease (COVID-19) in children. Turkish J Med Sci. 2020 Apr;50(SI-1):592–603.

  17. Caparros-Gonzalez RA, Pérez-Morente MA, Hueso-Montoro C, Álvarez-Serrano MA, de la Torre-Luque A. Congenital, Intrapartum and Postnatal Maternal-Fetal-Neonatal SARS-CoV-2 Infections:A Narrative Review. Nutrients. 2020 Nov;12(11).

  18. Sullivan SE, Thompson LA. Best Practices for COVID-19-Positive or Exposed Mothers-Breastfeeding and PumpingMilk. JAMA Pediatr. 2020 Dec;174(12):1228.

  19. Davanzo R, Moro G, Sandri F, Agosti M, Moretti C, Mosca F. Breastfeeding and coronavirus disease-2019: Ad interim indications of the ItalianSociety of Neonatology endorsed by the Union of European Neonatal & Perinatal Societies. Matern Child Nutr. 2020 Jul;16(3):e13010.

  20. Kloc M, Ghobrial RM, Kuchar E, Lewicki S, Kubiak JZ. Development of child immunity in the context of COVID-19 pandemic. Clin Immunol. 2020 Aug;217:108510.

  21. Mascarenhas VHA, Caroci-Becker A, Venâncio KCMP, Baraldi NG, Durkin AC, Riesco MLG. Care recommendations for parturient and postpartum women and newborns during theCOVID-19 pandemic: a scoping review. Rev Lat Am Enfermagem. 2020;28:e3359.

  22. Pettirosso E, Giles M, Cole S, Rees M. COVID-19 and pregnancy: A review of clinical characteristics, obstetric outcomes andvertical transmission. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2020 Oct;60(5):640–59.

  23. Elgin TG, Fricke EM, Hernandez Reyes ME, Tsimis ME, Leslein NS, Thomas BA, et al. The changing landscape of SARS-CoV-2: Implications for the maternal-infant dyad. J Neonatal Perinatal Med. 2020;13(3):293–305.

  24. Krishnamurthy G, Sahni R, Leone T, Kim F, Brooks MC, Morales SV-, et al. Care of the COVID-19 exposed complex newborn infant. Semin Perinatol. 2020 Nov;44(7):151282.

  25. Tscherning C, Sizun J, Kuhn P. Promoting attachment between parents and neonates despite the COVID-19 pandemic. Acta Paediatr Int J Paediatr. 2020 Oct 1;109(10):1937–43.

  26. Shalish W, Lakshminrusimha S, Manzoni P, Keszler M, Sant’Anna GM. COVID-19 and Neonatal Respiratory Care: Current Evidence and Practical Approach. Am J Perinatol [Internet]. 2020 Jun 2;37(08):780–91. Available from: http://www.thieme-connect.de/DOI/DOI?10.1055/s-0040-1710522

  27. Rimensberger PC, Kneyber MCJ, Deep A, Bansal M, Hoskote A, Javouhey E, et al. Caring for Critically Ill Children With Suspected or Proven Coronavirus Disease 2019Infection: Recommendations by the Scientific Sections’ Collaborative of the European Society of Pediatric and Neonatal Intensive Care. Pediatr Crit care Med  a J Soc Crit Care  Med World Fed Pediatr Intensive Crit Care Soc. 2021 Jan;22(1):56–67.

  28. Matava CT, Kovatsis PG, Lee JK, Castro P, Denning S, Yu J, et al. Pediatric Airway Management in COVID-19 Patients: Consensus Guidelines From theSociety for Pediatric Anesthesia’s Pediatric Difficult Intubation Collaborative and the Canadian Pediatric Anesthesia Society. Anesth Analg. 2020 Jul;131(1):61–73.

  29. De Rose DU, Piersigilli F, Ronchetti MP, Santisi A, Bersani I, Dotta A, et al. Novel Coronavirus disease (COVID-19) in newborns and infants: what we know so far. Ital J Pediatr. 2020 Apr;46(1):56.

  30. Zhou D, Duyvesteyn HME, Chen C-P, Huang C-G, Chen T-H, Shih S-R, et al. Structural basis for the neutralization of SARS-CoV-2 by an antibody from aconvalescent patient. Nat Struct Mol Biol. 2020 Oct;27(10):950–8.

  31. Carvalho WB de, Gibelli MABC, Krebs VLJ, Calil VMLT, Johnston C. Expert recommendations for the care of newborns of mothers with COVID-19. Clinics (Sao Paulo). 2020;75:e1932.

  32. Frauenfelder C, Brierley J, Whittaker E, Perucca G, Bamford A. Infant With SARS-CoV-2 Infection Causing Severe Lung Disease Treated WithRemdesivir. Pediatrics. 2020 Sep;146(3).

  33. De Bernardo G, Giordano M, Zollo G, Chiatto F, Sordino D, De Santis R, et al. The clinical course of SARS-CoV-2 positive neonates. J Perinatol. 2020 Oct;40(10):1462–9.

  34. Slaats MALJ, Versteylen M, Gast KB, Oude Munnink BB, Pas SD, Bentvelsen RG, et al. Case report of a neonate with high viral SARSCoV-2 loads and long-term virusshedding. J Infect Public Health. 2020 Dec;13(12):1878–84.

  35. Raschetti R, Vivanti AJ, Vauloup-Fellous C, Loi B, Benachi A, De Luca D. Synthesis and systematic review of reported neonatal SARS-CoV-2 infections. Nat Commun. 2020 Oct;11(1):5164.

  36. Jeng M-J. Coronavirus disease 2019 in children: Current status. J Chin Med Assoc. 2020 Jun;83(6):527–33.

FIGURAS
AUTORES

María Teresa Ferri

redacción

KATY DANIELA COELLO

redacción

ANDREA CAROLINA CEPEDA

redacción

CAROLINA MERLO

edición

Lorena Vela

publicación

Comparte la Píldora de Información