COVID-19 e infección por VIH. ¿Mayor o Menor Riesgo?

MEDICINA INTERNA

COVID-19 e infección por VIH

¿MAYOR O MENOR RIESGO?
PUNTOS CLAVE


 No existen suficientes
estudios que verifiquen la relación exacta 
entre la
coinfección por VIH y COVID 19.

Las diferencias raciales, geográficas, ambientales, sociales y económicas
 afectan el curso de la infección.
 
Los pacientes con comorbilidades asociadas tienen mayor riesgo que la población en general de desarrollar una enfermedad severa, más aún
cuando existe coinfección por VIH.

Por el reducido número de estudios clínicos, se desconocen las 
características de la evolución clínica de la
coinfección.

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 23 de septiembre, 2020

 PUBMED, página oficial del Ministerio de Salud Pública del Ecuador y página web de la OMS.

(("HIV"[Mesh]) OR ("Acquired Immunodeficiency Syndrome"[Mesh]) OR ("HIV Infections"[Mesh])) AND (COVID19 OR SARS-Cov-2 OR Novel Coronavirus OR Wuhan Coronavirus OR Coronavirus Disease 19 OR Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 OR 2019-nCoV infection OR ("severe acute respiratory syndrome coronavirus 2" [Supplementary Concept]) OR ("COVID-19" [Supplementary Concept]))  

La búsqueda inicial resultó en un total de162 artículos. De estos, se seleccionaron de 44 en base a criterios de inclusión y exclusión predeterminados. También se utilizó la página web de la Organización Mundial de la Salud (OMS) como referencia.

EVIDENCIA

A principios de la década de los 80 los primeros registros de pacientes infectados por un nuevo virus, el VIH, fueron reportados por la CDC en Estados Unidos. Desde entonces, el número de infectados aumentó hasta convertirse en epidemia.  Pronto, las enfermedades asociadas a esta infección se presentaron de manera cada vez más frecuente a medida que las defensas del organismo se veían afectadas por la destrucción de los linfocitos T CD4, y condiciones como neumonía por Pneumocystis carinii y el Sarcoma de Kaposi aumentaron la problemática social sobre todo en discriminación y rechazo.  En el año 1984 se logró aislar e identificar al virus denominándolo en 1986 con el nombre de Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH). A partir de ésta época, los estudios y reportes de esta infección fueron más frecuentes y numerosos mientras que, a la par, los avances científicos fueron creciendo de manera exponencial,  logrando desarrollar terapias farmacológicas antiretrovirales y mejorando la calidad de vida de estos pacientes (1) .

Ciertamente, bajo el contexto de la inmunosupresión causada por la activación del VIH, el Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA), una coinfección por el SARS-CoV-2, agente etiológico de la COVID-19, podría resultar problemático. El 11 de diciembre del 2019, se reportó en Wuhan el primer caso de esta enfermedad que actualmente es la responsable de miles de muertes y millones de contagios, provocando una emergencia sanitaria mundial (2). Al ser el VIH una enfermedad que en la mayoría de los pacientes es crónica y afecta la capacidad de respuesta del sistema inmunológico, una sobreinfección por este nuevo virus podría resultar en un curso clínico más brusco y de peor pronóstico. Sin embargo, en algunos estudios se evidenció un curso de enfermedad similar en personas VIH + y VIH – (síntomas leves comunes y severos). En otros casos, los pacientes seropositivos presentaban más complicaciones, sobretodo respiratorias debido a un bajo conteo de células CD4, factores de riesgo y comorbilidades asociadas (3). El objetivo de esta revisión de la literatura científica es resumir esta asociación utilizando la mejor evidencia científica disponible hasta la fecha de su elaboración.

El dato más alarmante, probablemente, de esta nueva cepa de Coronavirus es el alto porcentaje de contagio causado por fómites y secreciones como gotas respiratorias entre personas que se encuentran agrupadas y en lugares cerrados (4). El potencial infeccioso de este virus ha llevado al confinamiento masivo y por períodos en varias partes del mundo, afectando así a varios sectores de la sociedad como el económico, turístico, educativo, entre otros. Esta “nueva normalidad” ha afectado particularmente a las personas que se encuentran en tratamientos crónicos, como lo son los pacientes VIH que necesitan su tratamiento antirretroviral, ya que se ven obligados a suspenderlo y desarrollar mayores complicaciones, tanto por su enfermedad de base como por la COVID-19 en el caso de un contagio (4). Ciertamente, las enfermedades infecciosas crónicas como la tuberculosis y el VIH influyen de manera importante en el desarrollo de la infección respiratoria severa por la COVID-19 (5).

Existen muy pocos informes y estudios que establezcan diferencias representativas entre pacientes VIH+ o VIH- coinfectados con COVID 19, principalmente debido a que no se logra determinar con exactitud si la inmunosupresión puede incrementar el riesgo de infección, incrementar la mortalidad ante una coinfección o si en realidad son factores independientes y variables entre sí (6–9).

Los pacientes con infección por VIH e inmunosupresión causada por distintos factores como la falta de tratamiento farmacológico, condiciones sociales adversas, movilidad humana, pobreza o infección por otro organismo, forman parte de en un grupo de riesgo que se vuelve susceptible a complicaciones severas y mortales al adquirir el virus SARS-CoV-2. Por otro lado, en aquellos que no presentan esta condición, parece ser que su curso clínico se asemeja al de la población sana. Sin embargo, no existe suficiente evidencia para confirmar esta teoría, puesto que no se han reportado suficientes casos que esclarezcan un curso clínico diferente o inusual (6–8). Adicionalmente, se debe considerar que, estadísticamente, la mayoría de pacientes con VIH se encuentran bajo tratamiento antirretroviral, resultando en el mantenimiento de un conteo normal de Linfocitos CD4. Además, se cree que estos medicamentos se relacionan con la inhibición de la replicación del SARS-CoV-2 y que disminuyen el riesgo de invasión generalizada al huésped por el virus, ya que la tasa de mortalidad de estos pacientes es del 4%, similar a la que se presenta en personas infectadas de la población general con edades entre 50-59 años. Sin embargo, esto aún debe ser corroborado por estudios de mejor diseño y mayor tamaño muestral (7,10,11).  

Un estudio recogió los datos de una cohorte de 36 pacientes VIH+ con infección confirmada por SARS-CoV-2 por medio de PCR de hisopado nasofaríngeo. El 58.3% de ellos fue hospitalizado por presentar sintomatología moderada en la primera semana (20). Del total de pacientes estudiados, el 91.7% presentó la sintomatología característica de esta enfermedad (fiebre, malestar generalizado, astenia, odinofagia y artralgias), mientras que el 5.6% falleció. Se logró evidenciar que los factores de riesgo para adquirir esta enfermedad fueron similares en personas VIH+ y VIH-. De los pacientes estudiados el 40% fue de raza negra e hispana, considerados como una población en riesgo de desarrollar complicaciones por esta coinfección debido a condiciones socioeconómicas, inestabilidad financiera y legal así como falta de acceso a la terapia antiretroviral (5,19). Es importante recalcar este último punto, los estudios que generalmente reportan que los pacientes afroamericanos o hispanos tienen enfermedad más severa por una falta de acceso a la salud. No se ha reportado que en países Latinoamericanos el curso clínico de la COVID-19 sea significativamente más severo que en las contrapartes europeas o caucásicas.

Existen 3 teorías que intentan explicar la relación de la coinfección entre VIH y SARS-CoV-2:

  1. La infección de larga data en un paciente por el virus de VIH lo condiciona a inhibir la replicación viral del SARS-CoV-2 por un mecanismo de interferencia, inhabilitando a las células hospedadoras del material necesario para el ensamblaje de proteínas virales así como su replicación a gran escala y manteniendo niveles virales bajos (20).

  2. La terapia antirretroviral que los pacientes VIH+ reciben es usualmente de uso continuo (inhibidores nucleosídicos y no nucleosídicos) y no reciente. Si es bien administrada, mantiene el nivel de carga viral bajo y posiblemente estos medicamentos también prevengan la replicación acelerada del SARS-CoV-2 dejándolo desprovisto de la maquinaria necesaria para su expansión (20).

  3. En pacientes con VIH y algunos en etapa de SIDA, sus niveles de células de la inmunidad son bajos. Cuando el virus de la COVID-19 entra al organismo se encuentra con un estado de linfopenia, es decir, un ambiente hostil y desprovisto de nutrientes y material genético que garantice su replicación. Motivo por el cual se cree que esta condición puede generar cierta “protección” contra una infección generalizada (19).

Comparados con la población global, los pacientes que sufren de esta coinfección generalmente van a presentar la sintomatología típica de la COVID-19, incluyendo cefalea, fiebre, deterioro del estado general, astenia, neumonía, entre otros. A pesar de tener una presentación equiparable a la población general, las siguientes características se deben tomar en cuenta durante el manejo de un paciente VIH con sospecha de COVID-19: enfermedades renales, desnutrición y tener un recuento de células T CD4+ inferior a 350/μl, pues aumentan la probabilidad un curso clínico severo (2-3-5). Cabe recalcar que en estos pacientes el porcentaje de infección es de 1.2-1.8%, y solo el 0,15% presentan síntomas de COVID-19 que se pueden clasificar entre leves, moderados y graves. Comparando con la población infectada general, estos representan el 0,5% de hospitalizaciones y de estas menos del 1% manifiestan un riesgo importante de mortalidad (7,10,12,13).

Las organizaciones que han velado por la salud de la población mundial durante la pandemia han buscado mitigar el riesgo en pacientes VIH positivos, de tal manera que han establecido guías terapéuticas con el objetivo de reducir estos casos. Sin embargo, se deben considerar las regulaciones de cada país con respecto a este tema. Como se mencionó anteriormente, no existen diferencias significativas en las manifestaciones clínicas de pacientes VIH positivos con respecto a no VIH y se ha establecido que hasta no realizar nuevos estudios con cohortes más amplias, el manejo general será similar al del resto de la población, junto con iguales medidas de prevención (9,11,14).

Entre algunas de las medidas distintivas se manifestó que las personas coinfectadas deben tratarse con antirretrovirales en un máximo de 7 días después de que se haya realizado una segunda confirmación del diagnóstico de VIH, además de que aquellas que ya estuviesen en tratamiento previo al inicio de la pandemia deben mantener la administración de estos fármacos para evitar una disminución en el recuento de sus células CD-4 (9,11,14). Si se compromete el acceso a estos medicamentos, alrededor de 15 millones de personas VIH positivos presentarían inmunosupresión marcada con sus secuelas correspondientes (9,11,14). Por tal razón, el afectar los sistemas de distribución o la accesibilidad a estos medicamentos se convertiría en un problema más grande que el temor de infección por SARS-CoV-2 y pondría a estos pacientes en riesgo de infecciones más letales que la propia COVID-19.

La capacidad de los países de implementar las recomendaciones de las guías terapéuticas de la Organización Mundial de la Salud probablemente faciliten la dispensación de tres meses o más de tratamiento contra el VIH, evitando que los medicamentos se agoten y disminuyendo la necesidad de esta población de acceder al sistema de salud y minimizando así su exposición al SARS-CoV-2 y previniendo el colapso de un sistema sanitario ya saturado (9,11,14).

Los programas de cada país deberían evaluar la posibilidad de interrupción por colapso de los servicios en la atención médica y tratamiento antirretroviral, además de la posibilidad de agotamiento de pruebas de VIH y escasez de personal hospitalario. También se debe reforzar la atención prenatal para reducir la transmisión vertical y se deben elaborar planes de contingencia en caso de que se lleguen a interrumpir o afectar estos servicios. Es preciso aplicar las medidas a todas las plataformas de prestación de especialidades para que, por ejemplo, las visitas a la clínica sean menos frecuentes (9,11,14).

Según la Organización Panamericana de la Salud (PAHO), para poder garantizar la seguridad del personal y de los pacientes, los gobiernos de los diferentes países deben elaborar procedimientos concretos de funcionamiento normalizados con indicaciones claras para los pacientes y adoptar medidas específicas de prevención y control de las infecciones en los centros de salud (9,11,14).

En la tabla 1 se resumen los hallazgos de los principales estudios relacionados al tema.

Ya que uno de los grupos menos estudiados durante la pandemia son los pacientes VIH positivos, existe escasa información acerca del curso clínico de la coinfección VIH-SARS-Cov-2 (15). La mayoría de los estudios son reportes de casos o series de casos con números muy reducidos de pacientes (usualmente cinco), lo cual dificulta establecer con certeza si el curso clínico, factores de riesgo, presentación y perfil de laboratorio en estos pacientes difiere o no en comparación con el resto de la población. Así mismo, la OMS establece que no hay suficientes estudios para poder pronunciarse acerca del riesgo a desarrollar enfermedad severa por COVID 19 entre pacientes VIH positivos (10,15–17). Durante la pandemia, esta falta de información ha tenido repercusiones en países cuyo índice de pacientes VIH+ es alto, como es el caso de África Sub-Sahariana, la cual es del 70% (5).

A pesar de la falta de estudios grandes que nos permitan dar recomendaciones categóricas, los reportes de casos sirven para analizar la presentación clínica y las características demográficas de los pacientes que presentan dicha coinfección. En esta sección, se expondrá como principales resultados el hecho de que los pacientes con una coinfección presentan características similares a los de la población general y que el riesgo de evolucionar a una forma de enfermedad severa que requiera ventilación mecánica se asocia a la alta prevalencia de comorbilidades y la edad avanzada de la población en estos estudios. En la figura 1 se muestran los principales determinantes del curso clínico de la coinfección (13).

Una de las investigaciones más grandes realizadas en pacientes VIH es el estudio prospectivo observacional realizado por Vizcarra et al. en el que se realizó el seguimiento a 2873 adultos (mayores de 18 años), de los cuales 51 se infectaron con SARS-Cov 2 (debido a protocolos en su región no se confirmó por medio de PCR en todos los pacientes). De los infectados, el 63% presentaba al menos una comorbilidad asociada a mayor riesgo de desarrollar enfermedad severa y el 12% se encontraba en etapa SIDA. En este estudio no se observó ninguna diferencia en la presentación clínica, resultados de laboratorio o hallazgos imagenológicos entre pacientes VIH positivos y la población general al momento de admisión. En cuanto a la progresión de la enfermedad, se evidenció que un menor contaje de CD4 se asociaba a una mayor probabilidad de evolución a enfermedad severa. De los 51 pacientes coinfectados, el 25% progresó a enfermedad severa y el 12% estuvo en algún momento de su hospitalización en UCI. En cuanto a la tasa de infección, se reportó que oscilaba entre el 1.2 y 1.8%, valor similar a las tasas de infección de la población general (13). No obstante, debe considerarse que por diferencias en el acceso a los sistemas de salud, esta población podría ser subdiagnosticada, por lo que es difícil realizar una comparación.

Otro factor a considerar es la falta de acceso a la terapia antiretroviral que ha causado la pandemia. Uno de los mayores problemas de los pacientes VIH positivos durante el confinamiento es que el acceso a los fármacos del esquema de tratamiento antirretroviral ha disminuido,  y esto pone en riesgo a los pacientes de evolucionar a una enfermedad severa en caso de presentar esta confección por la falta de supresión viral (18). Una posible explicación para la severidad de la infección en pacientes VIH es la alta prevalencia de comorbilidades como hipertensión, obesidad, diabetes mellitus, enfermedad renal crónica y enfermedad hepática (18). Aunque las diferencias entre pacientes con bajos recuentos de CD4 podrían sugerir una relación causal, debido al tamaño de la población estudiada sería óptimo obtener información a partir de un estudio más grande para su confirmación. Esto es de suma importancia tomando en cuenta que 38 millones de personas viven con VIH (13). De esta manera se podrían tomar medidas adecuadas y brindar una atención de calidad basada en la evidencia médica.

Debido que se tienen más preguntas que respuestas en cuanto al curso clínico, los factores de riesgo, la relación con la terapia antiretroviral y la coinfección por VIH – SARS-CoV-2, se ha implementado la estrategia de analizar los datos de la pandemia del SARS-Cov-1 y extrapolar esta información. Interesantemente, los pacientes infectados con VIH y SARS-CoV-1 presentaban menores tasas de intubación oro-traqueal y se asociaban a un curso clínico menos severo, lo cual se asemeja a los hallazgos reportados en las series de casos o los estudios observacionales disponibles de la coinfección SARS-CoV-2 – VIH (13). Por ejemplo, en un reporte de 5 casos de Ridgway et al., todos los pacientes con esta última coinfección tuvieron una recuperación completa con una estancia hospitalaria media de 3 días. Sin embargo, es importante recalcar que todos sus pacientes presentaban CD4 mayores a 200/uL y todos contaban con terapia antiretroviral al momento (10).

En el estudio de Shekhar y colaboradores, se estudiaron a los pacientes VIH + que fueron admitidos por COVID-19 en un hospital de Nueva York y no se evidenció un curso clínico diferente en comparación con pacientes VIH-. Este estudio reportó signos y síntomas respiratorios típicos de la COVID-19, pero también parecería ser que estos pacientes presentaban un riesgo tromboembólico elevado (10). Esto se explica por la predisposición de los pacientes VIH a presentar eventos de este tipo que sumados al estado hipercoagulante de la infección por SARS-CoV-2 resultan en la elevación del riesgo de este tipo de complicaciones (10).

Según el Ministerio de Salud Pública del Ecuador, el acceso a tratamientos para pacientes con VIH es universal y gratuito. Afirman tener el stock de ARVs (antiretrovirales) suficiente en los 22 centros de salud especializados para los 9043 pacientes con VIH registrados (21). Al parecer, este año no ha habido afectación de este stock de medicamentos y se mantienen los tratamientos (21). Sin embargo, la prensa privada no respalda estas declaraciones puesto que presentan reportajes con testimonios de la población de pacientes con VIH que reportan ciertas dificultades en el acceso al tratamiento (22). Recordemos que las poblaciones que sufren de VIH suelen ser grupos sesgados social y económicamente. En Ecuador, más de la mitad de pacientes con VIH son hombres y los más afectados son los que mantienen relaciones sexuales con otros hombres. Para este grupo de personas, el mantener una estabilidad laboral es complejo por lo que el acceso a la salud pública y privada es aún más complicado en esta época de pandemia (20).

Desde el punto de vista psicológico, la población VIH/SIDA se ha visto gravemente afectada por el aislamiento social. Las principales causas de estrés que se reportan son el miedo a contagiarse de COVID-19 por su condición vulnerable, el aislamiento social y las dificultades económicas (20). Hay que tener en cuenta que el tema del aislamiento social para estos pacientes es muy delicado, puesto a que son una población que ya de por sí se ve segregada en tiempos libres de pandemia. Los estigmas y miedos hacia la población VIH son una realidad bien conocida y que se intenta erradicar desde hace años por campañas y proyectos sociales. Ahora que es ley mantener la distancia social, esta población se ha visto más afectada por el impacto de la soledad y el aislamiento. Es más, se ha visto que todos los pacientes con VIH participantes en un estudio se sentían más tranquilos tras recibir una llamada semanal de parte de los investigadores (20,23).

Los reportes indican que la ansiedad,  depresión (los pacientes con VIH son de 2 a 4 veces más susceptibles a tener depresión) y estrés post-traumático son afectaciones comunes en estos pacientes. Es muy probable que la pandemia y el aislamiento empeoren su salud mental, especialmente en las poblaciones de edades avanzadas por su falta de familiaridad con la tecnología y, paradójicamente, en poblaciones jóvenes por falta de contacto social (23). Adicionalmente, se han reportado casos de pacientes aislados con trastornos psicológicos que empiezan a recurrir al alcoholismo,  que se ha demostrado reduce la efectividad del sistema inmune (ya de por si deprimido) y aumenta la carga viral del VIH con el tiempo (24). Se recomienda que se mantengan citas por telemedicina regularmente con estos pacientes para brindarles una sensación de seguridad sanitaria y psicológica. La OMS publicó una lista de recomendaciones para el trato con diferentes grupos sociales para intentar brindar apoyo psicológico en tiempos de pandemia (24).

RECOMENDACIONES PARA EL PERSONAL DE SALUD (24)

  • No discriminar a infectados. Intentar brindar

  • Tener cuidado al referimos a infectados, no decir casos de COVID-19, víctimas, contaminados, etc. Al contrario, denominarlos personas en tratamiento por COVID-19 o personas con la

  • Minimizar contenido mediático exagerado sobre el SARS-CoV-2 que cause ansiedad

  • Apoyar a otros y protegerse a uno

  • Buscar historias positivas sobre la

  • Respetar y rendir homenaje a trabajadores que colaboran con la

RECOMENDACIONES PARA LA POBLACIÓN DE RIESGO (24)

  • Intentar brindar redes sociales cercanas de apoyo y compañía.

  • Dar información clara y simple sobre lo que sucede, repetir con paciencia si es necesario.

  • Intentar mantener acceso a medicación regular.

  • Realizar ejercicio.

  • Mantener una rutina.

 RECOMENDACIONES PARA PACIENTES EN AISLAMIENTO  (24)

  • Darle importancia a las emociones y necesidades individuales de cada uno.

  • Mantenerse conectado mediante vías telemáticas, como por ejemplo redes sociales.

  • Mantener un flujo limitado de información mediática sobre la COVID-19 y utilizar solamente fuentes confiables para mantenerse informado.

  • Debido al tiempo de duración de esta pandemia declarada el 11 de marzo del 2020 por la OMS, no existe aún suficiente evidencia científica y médica acerca de la relación precisa de la coinfección VIH (+) y SARS-CoV-2 y de sus características clínicas o pronóstico.

  • Existen diversos factores de riesgo para padecer COVID-19 severo y en algunas ocasiones son equiparables entre pacientes con VIH y pacientes que no lo padecen.

  • Estudios científicos han reportado evoluciones clínicas variables, desde desenlaces como la muerte hasta recuperación completa y alta médica. Las comorbilidades, así como el conteo celular de CD4, edad del paciente y medicación antirretroviral recibida son puntos definitorios en la infección

  • En definitiva, a pesar de que constantemente salen nuevas publicaciones enfocadas en esta coinfección, la gran mayoría son reportes de caso o series de casos, lo cual dificulta la realización de un análisis veraz del curso clínico de la enfermedad. El artículo de Vizcarra es uno de los más grandes y a pesar de sus limitaciones, nos permite tener una visión del curso clínico en base a lo cual se puede considerar que la coinfección no es causa de aumento en la tasa de letalidad ni de ningún otro cambio en el curso clínico siempre y cuando los pacientes VIH se encuentren bien controlados y con terapia ARV adecuada. Más bien, son las innumerables comorbilidades y falta al acceso a los sistemas de salud que se presentan en este grupo de pacientes, las que determinan un curso clínico ligeramente más desfavorable que en el resto de la población.

  • La situación socioeconómica de los pacientes con VIH durante tiempos de pandemia es muy complicada y esto los pone en condiciones de estrés y de susceptibilidad psicológica importante, por esto se recomienda dar seguimiento regular por telemedicina con el fin de brindar una sensación de seguridad sanitaria y psicológica.

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  3. SARS-CoV-2 (COVID-19) en pacientes con algún grado de inmunosupresión | Elsevier Enhanced Reader.

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  21. Antirretrovirales para pacientes con VIH se distribuyen con normalidad en todo el país – Ministerio de Salud Pública.

  22. El “frenazo” de la lucha contra el VIH en Ecuador por la pandemia | Plan V.

  23. Chenneville T, Gabbidon K, Hanson P, Holyfield C. The Impact of COVID-19 on HIV Treatment and Research: A Call to Action. Int J Environ Res Public Health. 2020 Jun;17(12).

  24. Mental health and psychosocial considerations during the COVID-19 outbreak . 2020.

FIGURAS
AUTORES

Diana carolina játiva pozo

redacción

andrés paticio villacís erazo

redacción

felipe oswaldo loza hernández

redacción

daniela alejandra gordillo aldás

redacción

Jose E. LEÓN-ROJAS

edición

maría lorena vela mora

publicación

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