GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA

Coagulopatía por COVID-19 en el embarazo: una revisión literaria

¿QUÉ DICE LA EVIDENCIA CIENTÍFICA?
PUNTOS CLAVE


Numerosos casos de pacientes embarazadas con estado de hipercoagulabilidad han sido reportados.
Sin embargo, hay autores que sugieren que no existe un mayor riesgo de eventos trombóticos.

Se ha demostrado que la invasión endotelial de pequeños vasos por el SARS-CoV-2 con la consiguiente lesión endotelial grave predispone a la formación de trombos. 

El embarazo por si solo tiene un alto riesgo de comorbilidades en el sistema vascular. Existe un estado de inmunosupresión debido a alteraciones en las respuesta inmunitaria y en los mecanismos inflamatorios.

La susceptibilidad a la trombosis de las gestantes hace que la anticoagulación profiláctica con heparinas de bajo peso molecular sea prioritaria en estas pacientes

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28 de noviembre, 2020

 

PubMed, Tripdatabase

((Pregnant Women OR Pregnancy, Multiple OR Labor, Obstetric OR Maternal-Fetal Exchange OR Parity OR Parturition) AND (coagulopathy OR disseminated intravascular coagulopathy OR fibrinogen OR thrombosis OR venous thromboembolism OR coagulation disorders OR anticoagulation) AND (COVID19 OR SARS-Cov-2 OR Novel Coronavirus OR Wuhan Coronavirus OR Coronavirus Disease 19 OR Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 OR 2019-nCoV infection OR ("severe acute respiratory syndrome coronavirus 2" [Supplementary Concept]) OR ("COVID-19" [Supplementary Concept])) 

Se encontraron 101 artículos, de los cuales se revisaron e incluyeron 18 publicaciones. Se incluyeron metaanálisis y revisiones sistemáticas, estudios de cohorte, revisiones literarias y estudios de casos. 

 

EVIDENCIA

La infección por el virus del SARS-CoV-2 puede manifestarse clínicamente como una enfermedad leve, grave o crítica. En los primeros reportes de mujeres embarazadas se estableció que aproximadamente el 86% de gestantes tenían una infección leve, el 9% tenía una grave y el 5% una crítica (1,2).  

Dentro de las manifestaciones clínicas de las pacientes con sintomatología leve se encuentran tos seca, fiebre, mialgias, entre otras. En la infección grave puede haber hipoxemia con hipoxia, taquipnea y disnea, mientras en la infección crítica puede encontrarse alteraciones que comprometan la vida de la paciente, como son la insuficiencia respiratoria y la coagulación intravascular diseminada. Esta última se presenta sobretodo en la enfermedad avanzada asociada a falla multiorgánica (2,3). Dentro de todo el espectro de manifestaciones clínicas es importante detallar que se han presentado muchos más casos de eventos trombóticos que los esperados (4). 

Un evento trombótico está dado por alteraciones en la coagulación y está íntimamente relacionado con la tríada de Rudolf Virchow que incluye lesión endotelial, flujo sanguíneo anormal (estasis o turbulento) e hipercoagulabilidad, y todos ellos pueden darse ante una respuesta inmune exagerada. Además, la triada cumple un papel importante porque combina la cascada de coagulación e inflamación en la formación del coágulo (4).  

Todas las alteraciones parecen ser causadas por al menos dos mecanismos principales: 

  • Inmunotrombosis (trombosis microvascular pulmonar) 

  • Tromboembolismo venoso asociado a hospitalización (5,6) 

Estos mecanismos se explicarán de mejor manera a continuación

Se han reportado numerosos casos de pacientes con trombosis arterial y venosa durante la infección por SARS-CoV-2 (4). Pese a que aún hay autores que sugieren que no existe un mayor riesgo de eventos trombóticos, cada vez hay mayor evidencia de un estado de hipercoagulabilidad (por varios factores desde la infección hasta el mismo estado fisiológico de la paciente), hiperviscosidad (por aumento de fibrina) y daño endotelial, todo esto sumado a la hospitalización y asilamiento social que involucra una reducción de la movilidad (4–7). 

El embarazo es un estado de hipercoagulabilidad en el que hay un aumento de factores protrombóticos y una alteración de la fibrinólisis, sobre todo en el periodo periparto. Debido a esto, se creía que el embarazo involucraba un mayor riesgo de complicaciones graves en otras infecciones virales con relación a la población en general (6). Sin embargo, Pereira et al., con datos aportados desde China, sugieren que la clínica de una mujer embarazada es similar a la población general (8). Por otra parte, Ahmed et al. comentan que la infección podría aumentar el riesgo de trombosis placentaria mostrando una serie de casos de 20 gestantes donde se reportó alteración en la perfusión fetal o un evento trombótico placentario (depósito de fibrina en los vasos), aunque sugieren que se realicen más investigaciones al respecto (4).  

El manejo y prevención de los estados trombóticos se detalla en las siguientes secciones. 

La viremia aguda del SARSCoV2 produce activación del sistema inmunitario, que libera citocinas como la interleucina 6 y el factor de necrosis tumoral (6), desencadenando la cascada de coagulación sanguínea y finalmente un estado de inmunotrombosis. 

La reacción inflamatoria grave mediada por citocinas proinflamatorias da paso a tres anomalías necesarias para producir trombosis: daño vascular, flujo sanguíneo alterado y un estado de hipercoagulabilidad (triada de Virchow) (4). Se ha demostrado la invasión endotelial de pequeños vasos por el SARS-CoV-2, con la consiguiente lesión endotelial grave y la alteración asociada de las membranas celulares. Esta disfunción endotelial conduce a la liberación del factor de Von-Willebrand, importante para la agregación plaquetaria. Además, se produce pérdida de la función fibrinolítica de estas células (9), lo que predispone a la formación de trombos. Esta infección también se relacionó con un aumento en la viscosidad sanguínea superior al percentil 95 (4), que no sólo predispone directamente a trombosis, sino que también aumenta el daño endotelial. La pérdida del glucocálix protector y la destrucción de membranas, junto con la inhibición del sistema fibrinolítico conducen a un estado protrombótico que se puede agravar gracias a la disfunción plaquetaria, activación del complemento y reacciones inmunes sistémicas que promueven microangiopatías trombóticas o coagulación intravascular diseminada (CID) (9). 

Debido a que el embarazo representa un factor de riesgo bien establecido para inducir un estado tromboembólico, las pacientes con una infección grave por COVID-19 cumplen totalmente con la tríada de Virchow, que puede empeorar por una posible inmovilidad previa debido al aislamiento domiciliario u hospitalización prolongada (6). Esto genera un escenario ideal para dar paso a un estado protrombótico y activación endotelial, lo que además expone a las pacientes a un alto riesgo de tromboembolismo que puede generar varias complicaciones. 

  • El contagio durante los dos primeros trimestres no está esclarecido por la falta de datos. Por otro lado, hay discrepancias entre si el tercer trimestre es el periodo donde más ocurre la transmisión vertical o el menos probable.

  • Dentro de una revisión sistemática, se apoya el hecho de que en el tercer trimestre del embarazo es menos frecuente la transmisión vertical intrauterina considerando los resultados negativos en muestras de sangre del cordón umbilical, líquido amniótico, leche materna, mucosa vaginal, tejido placentario e hisopado faríngeo neonatal(3). También, según los hallazgos en reportes de casos, se sugiere que no hay transmisión vertical intrauterina, sobretodo si la madre desarrolla neumonía por COVID-19 en el tercer trimestre del embarazo(21). Sin embargo, el riesgo de distress fetal, parto pretermino o ruptura temprana de membranas si aumenta cuando la madre se contagia de COVID-19 en el tercer trimestre de embarazo(3).

  • Por otro lado, en una revisión sistemática realizada por Kotlyar et al., se apoya que la transmisión materno fetal del virus puede ocurrir aproximadamente en el 3.2% de las madres en el tercer trimestre. También, la presencia de IgM en serología (3.7%) apoya la noción que la transmisión vertical ocurre en el tercer trimestre, aunque en una minoría de personas(1).

  • Sin embargo, en donde se ha visto más correlación directa de la transmisión vertical es en el periodo neonatal, cuando la madre contagiada no toma las medidas precauterales como el uso de mascarilla al momento de amamantar o cuidar al neonato(15).

  • Es difícil esclarecer la transmisión vertical durante los dos primeros trimestres ya que no hay suficientes datos(1) y porque el riesgo de tomar muestras para verificar contagio a través de muestras de líquido amniótico puede ser riesgoso para el feto.

  • Como se mencionó previamente es difícil determinar si hay un trimestre de mayor riesgo, para ello primero se debe esclarecer si hay un riesgo real de transmisión vertical y se ha usado evidencia de alteraciones placentarias para este fin.

  • Komine-Aizawa et al., describen en su estudio una perfusión vascular placentaria inadecuada con presencia de múltiples trombos entre el segundo y tercer trimestre en mujeres positivas para COVID-19, menciona 6 casos específicos en los que se encontró evidencia del virus en el tejido placentario, sin embargo, los recién nacidos fueron negativos para la enfermedad COVID-19 por PCR (5).

  • Como ya se mencionó, Facchetti et al. presentaron la posible evidencia de transmisión vertical al demostrar la presencia de las proteínas ARN virales y daños en el tejido placentario, especialmente hablando de inflamación intervellosa con infiltrados inflamatorios en una madre cuyo hijo sí fue afectado por la enfermedad (22).

  • Sin embargo, esta inflamación puede deberse a la presencia de citocinas reguladoras por las células inmunitarias placentarias y deciduales(5). Se puede concluir que, aunque puede existir un riesgo de transmisión vertical, está muy limitado o es muy bajo, por lo que es difícil esclarecer si hay un trimestre con mayor riesgo de infección (3,5,22,23).

PARTO NORMAL VS CESÁREA

  • El riesgo de infección no es mayor en el niño cuando nace por vía céfalo-vaginal que al realizar una cesárea (14,19,23).

  • Se recomienda un parto céfalo-vaginal siempre que no exista el riesgo de insuficiencia respiratoria, neumonía severa, hipoxia o riesgo de descompensación, además de las indicaciones estándar de cesárea (8,19,23,24), también puede ser por elección de la madre para evitar complicaciones.

  • La enfermedad puede predisponer el nacimiento pre-término, pero la evidencia parece indicar que una gran proporción se tratan de iatrogenia y una cantidad inferior por COVID-19 (12,25), en este caso cabe mencionar que no se recomienda el uso de corticoides en mujeres no complicadas a menos que el infante sea menor a 34 semanas, puesto que pueden favorecer la replicación viral (24).

  • La mayor cantidad de cesáreas realizadas no han sido relacionadas a la infección por SARS-CoV-2, sino debido a otras complicaciones como las antes mencionadas (11,12).

  • En caso de realizarse una cesárea, todo el personal debe usar un adecuado equipo de protección, la madre deberá ser aislada solo con objetos indispensables portando una mascarilla anti-fluidos y vigilada.

  • Durante el procedimiento, el personal, la madre y algún familiar al que se le permitiera pasar deben usar un adecuado equipo de protección personal (23).

LACTANCIA

  • La lactancia se ha visto como un factor de riesgo de transmisión vertical neonatal de SARS–CoV-2; sin embargo, según la guía publicada por el Real Colegio de Obstetras y Ginecólogos (RCOG) alienta a que las mujeres infectadas con COVID-19 que deseen dar de lactar a sus hijos deben ser apoyadas por su médico en su decisión e indicarles que la infección por COVID- 19 no es una contraindicación (23).

  • No se ha visto que la tasa de infección sea mayor cuando el neonato ha sido alimentado mediante lactancia materna o por contacto con la madre(19).

  • Por otro lado, el hecho de que la tasa de contagio en los neonatos alimentados por lactancia materna no sea superior no indica que no se tomen medidas de precaución para limitar el esparcimiento del virus. De hecho, lo que se recomienda por la guía del RCOG es lo siguiente:

    • Siempre lavarse las manos antes de tocar al neonato, bombas de leche materna o biberones.

    • Considerar usar una mascarilla o máscara facial resistente a fluidos mientras se alimenta o atiende al neonato.

    • Evitar toser o estornudar sobre el neonato mientras se lo alimenta.

    • Los neonatos no deberían usar mascarillas u otro tipo de cobertura en la cara, debido al riesgo de sofocación.

    • En caso de ser necesario, se podría pedir a alguien más que esté sano que sea quien alimente al neonato (23).

  • El uso de la mascarilla es sumamente importante, dentro de una revisión sistemática se encontró que en un análisis de 42 mujeres infectadas con COVID-19 a 10 de estas mujeres se les permitió amamantar usando mascarilla; sin embargo, dos mujeres que fueron diagnosticadas en el posparto amamantaron sin mascarilla y sus recién nacidos resultaron positivos para COVID-19 al 1er y 3er día de vida (15).

  • Es posible que exista un riesgo bajo o limitado de transmisión vertical del virus SARS-CoV-2 por transmisión intrauterina, durante el parto o por contacto.

  • La lactancia no demuestra mayor riesgo de infección. La infección no se considera una contraindicación de lactancia si se realiza con las medidas de protección, como es portar una mascarilla mientras se da de lactar (19,23).

  • Sin embargo, esta información debe manejarse con cuidado por la limitada bibliografía existente a favor de esta vía de contagio. Existen actualmente muy pocos casos reportados de infección con SARS-CoV-2 en tejido placentario, líquido amniótico, cordón umbilical y fluidos vaginales que tengan hijos que desarrollaron la enfermedad; por lo cual, es difícil realizar una afirmación.

  • En ninguno de los artículos citados se menciona si el personal de trabajo del hospital que estuvo en contacto con el recién nacido estuvo libre de la infección o si la desarrolló después. Tampoco se menciona si las habitaciones y salas quirúrgicas fueron adecuadamente desinfectadas antes del parto o de la recepción del neonato. 

  • Además, se debe considerar otras posibles causas de infección. Entre estas tenemos: lactancia materna sin que la madre utilice mascarilla, que la madre no porte mascarilla durante la cesárea, contagio durante el traslado a una unidad de cuidados intensivos neonatal. Incluso hubo algunos artículos que no mencionan el momento en el que se realizó las pruebas para RT-PCR o no se confirmó el diagnóstico con este método (15).

 

  1. Kotlyar AM, Grechukhina O, Chen A, Popkhadze S, Grimshaw A, Tal O, et al. Vertical transmission of coronavirus disease 2019: a systematic review and meta-analysis. Am J Obstet Gynecol [Internet]. 2020 Jul; Available from: https://doi.org/10.1016/j.ajog.2020.07.049

  2. Yang Z, Liu Y. Vertical Transmission of Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2: A Systematic Review. Am J Perinatol [Internet]. 2020 Aug 13;37(10):1055–60. Available from: http://www.thieme-connect.de/DOI/DOI?10.1055/s-0040-1712161

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AUTORES

Ariel Beltrán

redacción

Melanie Paucar

redacción

nicole Pérez

redacción

maría paula pineda

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christian molina

edición

Lorena Vela

publicación

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