Características y significancia clínica de la lesión miocárdica en pacientes con enfermedad severa por Coronavirus

Pastilla 1C

¿Existe asociación entre los niveles séricos de enzimas cardíacas en pacientes diagnosticados con COVID19 severo y el riesgo de muerte intrahospitalaria?

RECOLECCIÓN: LORENA VELA
REDACCIÓN:
CRISTINA PONCE, MD. 
EDICIÓN: JOSÉ EDUARDO LEÓN-ROJAS, MD. MSC.
APROBACIÓN:
NATALIA ROMERO, MD. ESP. PhD. – SALUD PÚBLICA Y METODOLOGÍA DE INVESTIGACIÓN BIOMÉDICA

European Heart Journal 

https://academic.oup.com/eurheartj

Department of Cardiology, Renmin Hospital of Wuhan University, Wuhan, 430060, China. 

11 de mayo 2020. 

El presente estudio tiene algunas limitaciones, reconocidas por los autores.  

  • A pesar de que se establece un valor estadísticamente significativo para los tres marcadores miocárdicos como predictores de muerte intrahospitalaria en pacientes con COVID19 severo, no se dispone de información dinámica de estos valores (un seguimiento seriado, por ejemplo del ecocardiograma). El artículo indica que no se recolectó todos estos datos debido a inconvenientes logísticos, así como al tiempo corto entre la admisión de los pacientes y su deceso (3 a 7 días).  

  • no se puede descartar completamente un sesgo de confusión porque podrían existir variables no consideradas que influyan en el desenlace.  

  • No todos los pacientes habían completado su curso clínico para el momento en que los investigadores finalizaron el estudio. Esto apunta a que podría haber pérdida de información al incluir pacientes con información incompleta que fueron hospitalizados y forman parte del grupo de los sobrevivientes. 

  • El estudio se realizó en un solo centro hospitalario con una población delimitada, por lo que debería considerarse la necesidad de tratar de replicar los resultados aquí planteados en estudios multicéntricos y con muestras grandes para corroborar los resultados. 

El artículo propone la utilización de biomarcadores cardíacos (Banda Miocárdica de Creatinina Cinasa [CK-MB], Mioglobina [MYO], Troponina Cardíaca Inicial I [cTnI]) como predictores de riesgo de muerte intrahospitalaria en pacientes que sufren de enfermedad de COVID-19 severa o crítica. Se pretende utilizar estos datos como signos de alarma temprana (a manera de estratificación de riesgo) para informar y ayudar a los médicos a cargo de la toma de decisiones. Adicionalmente, es importante considerar que la preexistencia de una enfermedad cardiovascular o factores de riesgo que conlleven a la misma pueden agravar el daño cardíaco. Este grupo de pacientes no debería ser ignorado en el manejo de pacientes COVID-19 severos y los marcadores, así como las características demográficas, expuestos en este estudio deben ser considerados. 

Los autores del estudio concluyen que la cTnI y la CK-MBson útiles predictores de mortalidad intrahospitalaria en pacientes COVID-19 severos, con edad media de 74 años (rango intercuartil 66-81). La cTnI y el CK-MB demostraron una sensibilidad de 86% y 81%, respectivamente, y una especificidad de 86% y 87%, respectivamente (P=<0.001). También se recomienda considerar edad avanzada, respuesta inflamatoria elevada y presencia de enfermedades cardiovasculares subyacentes como factores de riesgo asociados con lesión miocárdica agravada y complicaciones cardíacas agudas incluyendo la muerte del paciente. 

El GRUPO COVID19EC, considerando las limitaciones antes planteadas (diseño observacional y reducido tamaño muestral), recomienda que se deben tomar en cuenta las características demográficas antes descritas, así como el resultado de estos marcadores de lesión miocárdica, particularmente en pacientes con factores de riesgo o diagnóstico de enfermedad cardiovascular. Al sopesar los riesgos y beneficios, el GRUPO COVID19EC concluye que el Grado de Recomendación sería de 1C, ya que los beneficios de tener disponibles más factores para estratificar apropiadamente a pacientes con riesgo mortal supera significativamente los riesgos de la realización de la prueba y la interpretación de sus resultados. Sin embargo, para poder otorgar una recomendación mayor se necesitan más estudios con mayor población. 

Estudio de cohorte histórico. Se obtienen datos de manera retrospectiva a partir de la revisión de expedientes clínicos electrónicos de pacientes admitidos en un hospital en Wuhan, China, durante un período de dos meses. Para determinar los casos a incluir en el estudio se utilizó los siguientes criterios. 

Criterios de inclusión 

  • Confirmación de diagnóstico de COVID-19, definido mediante: 

  • RT-PCR positiva para gen N y gen ORF1ab según las Guías para Diagnóstico y Tratamiento de COVID-19 (6ta edición) publicadas por la Comisión Nacional China de Salud el 18 de febrero de 2020. 

  • Enfermedad severa o crítica, definida por la presencia de uno de los siguientes: 

  • FR > 30 rpm 

  • SatO2 </= 93 % 

  • PaO2/FiO2 </= 300 mmHg 

  • Falla respiratoria que amerite intubación 

  • Shock 

  • Falla respiratoria en combinación con otra falla orgánica que necesite UCI 

Criterios de exclusión 

  • Pacientes menores de 18 años 

  • Historias clínicas sin datos completos de marcadores cardíacos 

Se reportaron 2253 casos COVID-19 positivos entre el 1 de enero y el 23 de febrero, de los cuales se excluyeron 1095 por no cumplir con el criterio se severidad de la enfermedad, 156 por ser historias clínicas duplicadas, y 331 por falta de información completa en la historia clínica. Se obtuvo un N final de 671 pacientes que posteriormente fueron subdivididos según su curso clínico: fallecidos (n = 62) y sobrevivientes (n = 609). 

 

También se recolectó información demográfica (edad, género, días desde inicio de síntomas hasta desenlace, días desde admisión hospitalaria hasta desenlace), clínica (comorbilidades [hipertensión, diabetes, enfermedad coronaria, enfermedad renal crónica, EPOC, cáncer, insuficiencia cardíaca crónica, enfermedad cerebrovascular, fibrilación auricular], hallazgos de laboratorio [biometría hemática, transaminasas, albúmina, creatinina, proteína C reactiva, procalcitonina], tratamiento [oxigenoterapia, ventilación no invasiva, ventilación invasiva, oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO, por sus siglas en inglés), diálisis, antivirales, inmunoglobulina, glucocorticoides, antibióticos], complicaciones [SDRA, falla respiratoria aguda, injuria cardíaca aguda (troponina mayor al percentil 99), falla cardíaca aguda, fallo multiorgánico, shock, muerte súbita], curso clínico [fallecidos vs sobrevivientes]) y de laboratorio (biomarcadores cardíacos [CK-MB, (MYO), cTnI, NT-proBNP]).  

Número: Total de pacientes 671 (62 en el grupo de fallecidos y 609 en el grupo de sobrevivientes). No se reporta pérdida de seguimiento.

Enero 1 – Febrero 23 2020. 

Resultados primarios: 

Se demostró que los marcadores cardíacos tienen un valor predictivo estadísticamente significativo para muerte intrahospitalaria en pacientes con COVID19 severo: 

  • CK-MB> 2.2 ng/mL (rango 0 – 5 ng/mL) 

  • AUC = 0.87, 95% IC: 0.81 – 0.93, p < 0.001 

  • Sensibilidad = 81% 

  • Especificidad = 87% 

  • MYO > 73 ug/L (rango 0 – 110 ug/L) 

  • AUC = 0.88, 95% IC: 0.83 – 0.93, p < 0.001 

  • Sensibilidad = 85% 

  • Especificidad = 76% 

  • cTnI > 0.026 ng/mL (rango 0 – 0.04 ng/mL) 

  • AUC: 0.92, 95% IC: 0.87 – 0.96, p < 0.001 

  • Sensibilidad = 86% 

  • Especificidad = 86%  

Entre los marcadores cardíacos se destaca el valor de la cTnI ya que fue el único estadísticamente significativo como factor predictor para muerte intrahospitalaria en dos modelos de regresión multivariada:  riesgo instantáneo (HR) 4.56 (IC95% 1.28 – 16.28, p = 0.019 yHR 1.25 (IC95% 1.07 – 1.46, p = 0.004). 

Los análisis de los factores de supervivencia (estadístico de Kaplan-Meier) concluyeron que la mortalidad era significativamente más alta en pacientes con niveles de marcadores enzimáticos por encima de los puntos de corte establecidos (todos con p < 0.001). 

Si bien un total de 106 pacientes (15.8%) se presentaron con injuria miocárdica al momento de admisión (asociada también con mayor edad y comorbilidades), la importancia estadística fue encontrada en los pacientes que sufrieron injuria miocárdica durante su hospitalización (75.8% de los pacientes que murieron vs 9.7% de sobrevivientes, p<0.001). La principal causa de muerte intrahospitalaria fue el deterioro rápido de la función respiratoria, con desarrollo de SDRA en 61 de los 62 pacientes (98.4%); cabe mencionar que la injuria miocárdica aguda se encontró como causa de muerte en 20 de los 62 pacientes (30.6%).   

Resultados secundarios: 

Sobre las características de la población vs el desenlace clínico 

  • Los pacientes que fallecieron eran principalmente hombres de edad avanzada, con mayor prevalencia de hipertensión, diabetes, enfermedad coronaria, enfermedad renal crónica, insuficiencia cardíaca y enfermedad cerebrovascular (p < 0.005 en todos). 
  • El promedio de días transcurridos entre la hospitalización y el deceso fue de 4 días y de 17 días desde el inicio de los síntomas (p < 0.001 en ambos). 

Sobre los tratamientos empleados vs el desenlace clínico 

  • Los pacientes que fallecieron durante su curso de hospitalización fueron sometidos a mayor ventilación no invasiva e invasiva, ECMO y diálisis como medidas de soporte (p < 0.009 en todos). 
  • Si bien en el grupo de pacientes que fallecieron se evidenció mayor uso de inmunoglobulina, glucocorticoides y antibióticos para infecciones concomitantes (p < 0.001 en todos), no hubo diferencia significativa en el uso de antivirales entre los dos grupos (p = 0.267). 

Sobre los hallazgos de laboratorio vs el desenlace clínico 

  • Los pacientes que fallecieron durante el curso de su hospitalización presentaron niveles más elevados de procalcitonina, proteína C reactiva y neutrófilos, mientras que tuvieron menor nivel de filtración de creatinina, conteo plaquetario y linfocitos (p < 0.001 en todos los parámetros). 

Resultado principal: Capacidad de biomarcardores cardíacos para predecir muerte intrahospitalaria en pacientes con COVID-19 severa. 

Resultados secundarios: Características clínicas, hallazgos de laboratorio y tratamiento empleado en pacientes con COVID-19 severa que podrían influir en la tasa de mortalidad intrahospitalaria. Se analizan también posibles causas de injuria miocárdica para correlacionar con desenlace clínico en estos pacientes. 

Pruebas estadísticas utilizadas: a Prueba de Chi cuadrado para analizar diferencias de proporciones entre variables categóricas como presencia o ausencia de comorbilidades o factores demográficos, expresadas como proporciones. Prueba de T de Student para análisis de la diferencia de medias de variables continuas como valores de laboratorio, expresadas mediante rango intercuartil (IQR) comparadas a las variables categóricas. Análisis de curva ROC para establecer un punto de corte estadísticamente significativo para las enzimas miocárdicas objeto de estudio. Modelo de regresión multivariable de Cox para determinar la interacción entre factores de riesgo para mortalidad intrahospitalaria. 

Shi S, Qin M, Cai Y, Liu T, Shen B, Yang F, et al. Characteristics and clinical significance of myocardial injury in patients with severe coronavirus disease 2019. [cited 2020 May 17]; Available from: https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article-abstract/doi/10.1093/eurheartj/ehaa408/5835730 

¿Quieres saber cómo se encontró este artículo?

Revisa el Protocolo Metodológico de COVID19EC que se encuentra en la página principal 

Comparte la Píldora de Información