Características de COVID-19 en pacientes VIH positivo: Cohorte Prospectiva

Pastilla 2B

¿Cuál es la incidencia, características clínicas y desenlace de la enfermedad por COVID-19 en pacientes con infección por VIH?

RECOLECCIÓN: WASHINGTON ALEJANDRO BATALLAS TITUAÑA
REDACCIÓN:
GABRIELA ALEJANDRA PELÁEZ DÍAZ, MD.
EDICIÓN: CHRISTIAN LEONARDO MOLINA HINOJOSA, MD. PhD (C)
APROBACIÓN:
CRISTINA ELIZABETH MORENO IZQUIERDO, MD. ESP – INFECTOLOGÍA

Pilar Vizcarra. Department of Infectious Diseases, Hospital Universitario Ramón y Cajal, Madrid, Spain

28 de mayo de 2020

02 de junio de 2020

  • Tamaño muestral pequeño.

  • Imposibilidad de realizar RT-PCR a todos los pacientes.

  • Probabilidad de pérdida de pacientes por desconocimiento de la presentación clínica de COVID-19 al inicio de la pandemia.

  • Estudio realizado solo en un Hospital en la ciudad de Madrid.

  • Al tener una visión clínica, se realizó la medición de marcadores inflamatorios sólo en los casos severos.

  • No se valoró adecuadamente las variables para establecer la terapia antiretroviral previa y el estado inmunológico, como la adherencia al tratamiento antiretroviral y el tiempo de carga viral indetectable.

Es uno de los pocos estudios con la cohorte más grande de pacientes VIH positivos que intenta caracterizar de forma prospectiva la evolución de COVID-19 en pacientes con diagnóstico de infección por VIH. Al ser una población vulnerable, es esencial tener este tipo de investigaciones para estratificar riesgo y generar guías adecuadas de manejo en el caso de ser necesarias.

  • Los pacientes con VIH y COVID-19 presentan características clínicas, de laboratorio y radiológicas similares a la población en general.
  • No se debe considerar que los pacientes con VIH tienen protección contra el SARS-CoV-2 ni menor riesgo de desarrollar enfermedad severa (Tormenta de Citoquinas).

  • La presencia de comorbilidades (especialmente diabetes e hipertensión) y la toma previa de tenofovir aumentan el riesgo de enfermedad severa, por lo que deben ser tomados en cuenta al momento de estratificar el riesgo de los pacientes.

  • El contaje de CD4 bajo afecta la cinética viral y la severidad de la enfermedad, los pacientes con contaje bajo tienen peor pronóstico.

El Grupo COVID19EC determina, que los pacientes con VIH y COVID-19 deben ser tratados con las mismas guías en comparación a la población en general.

Estudio de Cohortes Prospectivo. Desde el inicio de la pandemia todos los casos sospechosos o confirmados de COVID-19 debían tener una alerta especial en el registro electrónico de salud. La clínica de VIH, parte del Departamento de Enfermedades Infecciosas del Hospital Ramón y Cajal, cruzó la información de pacientes con diagnóstico de VIH de sus bases de datos, con las alertas generadas en los registros electrónicos.

Los médicos de cabecera de pacientes con diagnóstico de COVID-19 eran notificados de cada nuevo caso, y si alguno de ellos era diagnosticado en otro centro de salud, el mismo paciente o algún familiar debía comunicarlo, este tipo de situaciones están establecidas en el protocolo de manejo de pacientes con VIH. Personal del Departamento de Enfermedades Infecciosas del Hospital realizaba una extracción diaria de los datos clínicos de los pacientes, siguiendo una matriz estandarizada.

Las variables consideradas fueron: edad, género, comorbilidades, variables específicas relacionadas con el VIH (año de diagnóstico, recuento más bajo de CD4+, recuento de CD4+ más reciente, razón CD4+/CD8+, carga viral plasmática, terapia antirretroviral (TARV)), características clínicas de COVID-19, resultados de exámenes de sangre reciente, resultados de radiología, tratamiento administrado y desenlace.

El grupo control se tomó de una base de datos histórica anonimizada de pacientes que fueron a control en los 6 meses previo7s a la pandemia, tomando en cuenta datos de pacientes que tuvieran información actualizada de edad, nivel de CD4+, TARV y comorbilidades.
Se hizo uso de los datos epidemiológicos generados por las autoridades de salud de la Comunidad de Madrid para comparar las tasas de infección por SARS-CoV2 entre pacientes VIH+ atendidos en el Hospital Ramón y Cajal y la población general.

Sólo se realizó RT-PCR en pacientes ingresados, personal de salud, otro personal de áreas esenciales, pacientes de alto riesgo, pacientes residentes en asilos, casas de salud mental, orfanatos, por orden de las autoridades de salud.
Todos los exámenes de imagen fueron valorados por radiológos.

Número: 1 339 pacientes con diagnóstico de infección por VIH.

Grupos: Grupo VIH+ SIN diagnóstico de COVID-19 (n=1288) Grupo VIH+ CON diagnóstico de COVID-19 (n=51)

  • Manejo ambulatorio (n=23)

    • 23 Recuperados (n=23)

  • Manejo intrahospitalario (n=28)

    • 21 Recuperados (n=21)

    • 5 Permanecieron hospitalizados (n=5)

    • 2 Muertos (n=2)

Pérdida en el seguimiento: Ninguna.

Todos los pacientes diagnosticados de COVID-19, hasta el 30 abril del 2020.

2873 pacientes VIH(+) en seguimiento – de estos 51 pacientes fueron diagnosticados de COVID-19:

  • 35 (69%) – confirmados con RT-PCR

  • 16 (31%) – casos sospechosos

  • Tasa de infección 1.2 (IC95% 0.8-1.7) vs 4.04 (IC95% 4.01-4.04) en la población general de la Comunidad de Madrid

  • Media de edad: 53.6 años (DE 10.0) vs 59.7 (DE 19.3) en la población general

  • En cuanto a variables edad, nivel de CD4+ y terapia antirretroviral (TARV) – no se encontraron diferencias.

  • Valoraron las probabilidades de ser diagnosticado de COVID-19 al ser paciente VIH+:

    • Incremento en el IMC –OR1.1,IC95%1.0-1.2

    • Presencia de comorbilidades – OR 6.2, IC95 2.6-14.5

    • Toma de tenofovir previo al diagnóstico de COIVD-19 – OR 3.7, IC95% 1.6-8.7

Parámetros de laboratorio realizados a los 35 pacientes con diagnóstico confirmado

  • Linfocitopenia – 15 (43%)

  • Plaquetopenia – 4 (11%)

  • Aumento en la ALT – 8(23%)

  • Media de PaO2/FiO2 – 462 (IQR 404-474) (en 5 pacientes fue <300)

  • Aumento en el Dímero-D – 15 (43%)

  • Aumento en la Interleucina 6 (IL-6) – 7 de 10 pacientes

Radiología

  • Se realizaron exámenes de imagen (no se especifica que tipo de imagen) en 38 (76%) de los pacientes

    • 17 (45%) – presencia de consolidaciones

    • 11(29%)–patrón intersticial

    • 21 (55%) – infiltrados pulmonares bilaterales

Tratamiento

  • 12 de 51 pacientes – enfermedad leve – solo tratamiento sintomático

  • 39 (76%) – recibieron tratamiento de uso no oficial para COVID-19 – los más comunes fueron

    • Hidroxicloroquina (HCQ) – 30 (77%)

    • Azitromicina–19(49%)

    • Ritonavir/Lopinavir–14(36%)

  • Estos tratamientos fueron administrados en su mayoría en combinación

  • 8 (21%) pacientes recibieron Darunavir como parte de su TARV de base

  • 1 (3%) recibió Remdesivir como parte de un Ensayo Clínico Aleatorizado

  • 15 (38%) pacientes recibieron glucocorticoides sistémicos

Conteo de CD4+

  • Pacientes con conteo reciente de CD4+ (dentro de los 6 meses previos a la pandemia) – 6 pacientes con <200 CD4+

  • Pacientes con >200 CD4+ – 45 pacientes

  • No evidenciaron diferencias estadísticamente significativas en cuanto a severidad clínica, desenlace o tratamiento

Seguimiento

  • De los 51 pacientes diagnosticados:

    • 6 pacientes debieron ser ingresados a UCI (12%)

    • 5 de ellos requirieron ventilación mecánica invasiva

      • Promedio de estancia en UCI de 8 días (IQR 6-17)

  • 4 (67%) pacientes críticos – tenían CD4+ <200

    • 2 de ellos tuvieron conteos recientes de <200 CD4+ (dentro de los 6 meses previos a la pandemia)

  • 20 (44%) pacientes no críticos tenían CD4+ <200

  • No estadísticamente significativo – p=0.420

  • En todos los pacientes con SARS-CoV2 confirmado

    • No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en edad, género, comorbilidades, régimen TARV o años desde el diagnóstico de VIH (entre pacientes sin enfermedad crítica)

  • Pacientes críticos

    • HCQ–4 pacientes

    • Azitromicina–4 pacientes

    • Ritonavir/Lopinavir–3 pacientes

    • Corticoides sistémicos–5 pacientes

    • Tocilizumab–4 pacientes

    • Remdesivir–1 pacientes

  • Fallecimiento

    • 2 (50%) pacientes críticos fallecieron (1 dentro de las 24 horas y el segundo a los 5 días de ingreso a UCI)

    • 1 de ellos tenía 137 CD4+/μl y el otro tenía 636 CD4+/μl

    • Ambos presentaron

      • PaO2/FiO2 de 183 (DE 88)

      • Proteína C reactiva de > 100 mg/l

      • Consolidaciones pulmonares evidenciadas por imagen durante la admisión

      • Ambos recibían TARV

      • Ambos presentaban carga viral de VIH indetectable previo a su admisión

Pacientes recuperados

  • 44 (86%) pacientes recuperados

  • 5 (10%) permanecían en el hospital al momento de la escritura de este artículo

  • En los pacientes recuperados vs los que permanecían hospitalizados

    • PaO2/FiO2–468vs319(p=0.002)

    • Proteína C reactiva – 30.9 ng/ml vs 106.3 ng/ml (p=0.054)

    • Procalcitonina–0vs2(40%)(p=0.03)

    • Presencia de consolidaciones – 11 (25%) vs 4(80%) (p=0.0038)

  • No diferencias significativas en cuanto a TARV, CD4+, razón CD4+/CD8+ o comorbilidades

Cinética viral

  • 19 (54%) de los 35 confirmados por RT-PCR de COVID-19 se sometieron a nuevas pruebas de seguimiento

  • 13 (68%) – aclararon el virus en un promedio de 18 días (IQR 7 – 28) desde el inicio de los síntomas

  • Permanece detectable en 6(32%) después de una mediana de 40 días (13-45) desde el inicio de los síntomas

    • En los pacientes que tardaron en aclarar el SARS-CoV2 –

      • Mayor tiempo desde el diagnóstico de VIH – 26.9 años (DE 8.2) vs 16.3 (DE 9.6) en quienes lo aclararon antes (p= 0.023)

      • 3 de ellos – CD4+ <200

      • Todos por lo menos presentaban una comorbilidad

        • 3 (50%) presencia de enfermedad hepática crónica vs 0 en quienes lo aclararon antes (p=0.015)

        • 4 (67%) presencia de enfermedad respiratoria crónica vs 4 (31%) (p=0.025)

      • 4 (67%) presentó enfermedad severa

  • 2 (33%) necesidad de cuidado en UCI

Resultado principal:

  • Tasa de infección por SARS-CoV2 en pacientes con infección por VIH: 1.2-1.8%

  • Incidencia de casos confirmados por RT-PCR de COVID-19: 1.2% vs 0.96% en la población general.

  • Incidencia de casos sospechosos de COVID-19: 1.8% vs 4.02% en la población general.

Resultados secundarios:

  • Menor recuento de CD4+ – asociado a menor recuento de linfocitos y plaquetas con mayor aumento de IL-6

  • Paciente con COVID-19 severo – recuento de CD4+ algo menor que los pacientes sin enfermedad severa (Diferencias no estadísticamente significativas)

  • La inmunosupresión parece tener un rol en la tasa de complicaciones en pacientes infectados, aunque no se puede generalizar este resultado por la muestra limitada.

  • Las comorbilidades y el aumento del IMC parecen estar asociados con mayor severidad en la enfermedad y desenlaces adversos.

Pruebas estadísticas utilizadas:

  • Variables continuas: U de Mann-Whitney (prueba no paramétrica)

  • Variables categóricas: Chi2 o Test exacto de Fisher donde debió ser aplicado

  • Correlaciones: Coeficiente de correlación de Spearman

  • Análisis de regresión multivariante para valorar el peso de cada una de las variables sobre el desenlace final, ajustado para edad, género, recuento de CD4+, años del diagnóstico de VIH.

  • Todos los análisis estadísticos se realizaron en SPSS versión 25.0.

Vizcarra P, Pérez-Elías MJ, Quereda C, Moreno A, Vivancos MJ, Dronda F, et al. Description of COVID-19 in HIV-infected individuals: a single-centre, prospective cohort. lancet HIV [Internet]. 2020;3018(20):1– 11. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32473657

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