Características Clínicas y Radiográficas determinan los resultados del paciente

¿Pueden la presencia de opacidades en Rx de tórax y características clínicas de los pacientes jóvenes de 21 a 50 años con COVID-19 predecir su evolución clínica?

RECOLECCIÓN: PAULA ANDREA VÁSCONEZ MOLINA
REDACCIÓN:
MARÍA FERNANDA ALBUJA ALTAMIRANO
EDICIÓN: DRA. EMILY GRANADILLO
APROBACIÓN:
DRA. CLAYRETH VINUEZA G. – IMAGENOLOGÍA

Department of Diagnostic, Molecular and Interventional Radiology, Icahn School of Medicine at Mount Sinai, Mount Sinai Hospital, New York NY USA 10029 

14 de Mayo del 2020 

14 de Mayo del 2020 

El hecho de que es un estudio de cohorte retrospectivo (posible riesgo de selección), el personal de salud en la emergencia que atendió a los pacientes que se incluyeron en este estudio contaban con los reportes de las Rx de tórax (posible influencia en el manejo de los pacientes), se necesitan más estudios que validen los resultados obtenidos en este estudio, el período de duración del estudio fue corto (20 días) y la mayoría de Rx que se realizaron fue con un equipo portátil lo cual dificulta la evaluación del lóbulo inferior del pulmón izquierdo. Además, existe un posible sesgo de interpretación en los resultados de las Rx; ya que los radiólogos que se encargaron de la valoración de los mismos tenían conocimiento de que los pacientes eran COVID-19 positivos. 

 

La severidad de las lesiones pulmonares (opacidades) en las Rx de tórax iniciales de pacientes COVID-19 positivos demostró ser un factor predictor de hospitalización e intubación. También se tomaron en consideración variables como edad, sexo masculino, tiempo desde inicio de sintomatología, IMC e HTA. Los resultados de este estudio permiten predecir la evolución clínica de los pacientes y de esa manera priorizar el tipo de manejo que requieren según el caso. 

Los resultados que se obtuvieron en este artículo son aplicables desde el contexto de atención primaria de pacientes con cuadros respiratorios por COVID-19; debido a  que, la radiografía de tórax en nuestro medio es ampliamente disponible. Se debe tomar en consideración que idealmente los resultados deben ser interpretados por radiólogos expertos para contar con mayor fidelidad de los mismos; sin embargo, la identificación de opacidades en radiografías de tórax por otro profesional de la salud debe tomarse en cuenta para estimar una puntuación en escala de severidad. En base a los resultados de este estudio, una puntuación en escala de severidad basado en el hallazgo de opacidades en Rx de tórax con compromiso de 2 o más zonas pulmonares se asoció con el ingreso hospitalario y de los pacientes que ingresaron con una puntuación de 3 o más fue un predictor independiente de intubación. 

Estudio de cohorte retrospectivo, que reclutó a 338 pacientes con edades entre 21 y 50 años (edad media 39), que se presentaron al servicio de emergencia del Hospital Monte Sinaí en Nueva York, con diagnóstico de COVID-19 positivo confirmado con RT-PCR. Los datos se obtuvieron de historias clínicas y un sistema de base de datos radiográficos “MONTAGE”. Se utilizaron como criterios de búsqueda, pacientes casos positivos para COVID-19 confirmados por RT-PCR, radiografías de tórax valorables durante el período de estudio que se encuentren en la base de datos radiográficos “MONTAGE”, edad comprendida entre 21 y 50 años y con disponibilidad de historias clínicas; y se excluyeron a los pacientes menores de 21 años, mayores de 50 años, pacientes con registros duplicados, COVID-19 no confirmado por RT-PCR, radiografías de tórax no valorables e historias clínicas no disponibles. 

El estudio pretende establecer el valor pronóstico de una escala de severidad basada en hallazgos de Rx de tórax inicial (opacidades) con la evolución clínica de los pacientes (hospitalización, intubación, hospitalización prolongada – más de 10 días -, sepsis y muerte). Se tomaron en cuenta también variables clínicas y demográficas en los resultados. 

La mayoría de las imágenes de Rx de tórax obtenidas se tomaron con un equipo portátil, las mismas que fueron valoradas por 2 radiólogos cardiotorácicos con varios años de experiencia, quienes interpretaron las imágenes por separado y posteriormente se estableció una relación de concordancia entre sus resultados, solo aquellos que fueron concordantes pasaron para posterior análisis. 

Para establecer la puntuación de la escala de severidad de Rx de tórax en cada paciente, se dividió cada campo pulmonar en 3 zonas: 

  • Apical: desde el ápice pulmonar hasta las marcas hiliares superiores. 

  • Media: desde las marcas hiliares superiores hasta las inferiores. 

  • Basal: desde las marcas hiliares inferiores hasta los ángulos costo frénicos. 

Se estableció una puntuación binaria para cada zona pulmonar, donde 1 significaba la presencia de opacidad y 0 la ausencia de opacidad. Al terminar, se sumaban las puntuaciones obtenidas de las 6 zonas pulmonares y se daba un puntaje final que podía oscilar entre 0 y 6. 

Para el análisis de los resultados de la cohorte se seleccionó a aquellos pacientes que fueron admitidos para hospitalización y de estos se establecieron grupos en base a si requirieron intubación, desarrollaron sepsis, tuvieron un período de estadía prolongado, o si fallecieron; para todos estos se estimó la relación que tuvieron con la cantidad de opacidades pulmonares presentes en las Rx de tórax (>/=2 ó >/=3) y la influencia de variables (clínicas y demográficas) mediante modelos de regresión logística que se reportaron principalmente como ROC/AUC, valores p y OR.  

Número: Total de 338 pacientes.  

Grupos: Hospitalizados (145), de los cuales fueron: intubados (28), presentaron sepsis (89), período de estadía prolongada (29), fallecidos (10); 5 permanecían intubados en UCI con pronóstico reservado al momento que finalizó el estudio 

Pérdida en el seguimiento: Ninguno (no se toma en cuenta a los fallecidos porque fue uno de los propósitos del estudio ver la relación de sus variables con el fallecimiento de pacientes). 

Se realizó el seguimiento durante 20 días o hasta que fallecieran, desde el 10 al 26 de marzo del 2020, en el servicio de emergencia del Hospital Monte Sinaí de Nueva York.  

En cuanto a la distribución y frecuencia de opacidades en los campos pulmonares: 

  • Las zonas basales de ambos pulmones fueron las más afectadas (42% derecho y 38% izquierdo). 

  • Le siguieron las zonas pulmonares medias (23% derecho y 25% izquierdo). 

  • Las zonas menos afectadas fueron los ápices pulmonares (4% derecho y 3% izquierdo). 

En cuanto a la relación con admisión hospitalaria: 

  • Una puntuación en escala de severidad por Rx de tórax mayor o igual a 2 se consideró como un predictor independiente ( AUC 0.77; 95% IC 0.72 – 0.82; p <0.001) (OR: 6.2, IC 95% 3.5-11, p <0.001). 

En relación con la evolución clínica de pacientes hospitalizados: 

  • Una puntuación en escala de severidad por Rx de tórax mayor o igual a 3 fue un predictor de intubación estadísticamente significativo (AUC 0.74; 95% IC 0.64 – 0.84; p <0.001) (OR 4.7, 95% IC 1.8 – 13; p 0.002); sin embargo, no fue un predictor estadísticamente significativo para desarrollo de sepsis (p 0.2) o períodos de estadía prolongados (p 0.22). 

  • *Cabe mencionar que los intervalos de confianza entre las variables se superponen* 

En cuanto a relación de características clínicas y demográficas con la puntuación en escala de severidad por Rx de tórax: 

  • Al momento de presentación al servicio de emergencias, una puntuación en escala de severidad por Rx de tórax mayor o igual a 2 tuvieron asociación estadísticamente significativa con hospitalización: mayor edad (p 0.004), sexo masculino (p <0.001), obesidad (p <0.001), VIH (p 0.4), pacientes con 6 días frente a 3 días desde el inicio de los síntomas (p <0,001)y fiebre – más de 37.9°C – (p 0.004). 

  • En hospitalización, el ser de etnia hispana fue un predictor independiente para obtener puntuación en escala de severidad por Rx de tórax mayor o igual a 3 (p 0.03). 

En cuanto al riesgo de intubación: 

  • Se encontró relación estadísticamente significativa con: mayor edad (OR 1.07 (1.00 – 1.013)), obesidad (OR 1.07 (1.01 – 1.13)), presencia de opacidades en zonas basal y media de pulmón        izquierdo (OR 8.7 (2.0 – 39) y OR 4.6 (1.9 – 11) respectivamente). 

En cuanto a un período de estadía hospitalaria prolongada: 

  • Tuvieron relación estadísticamente significativa: mayor edad (OR 1.09 (1.02 – 1.16)) y presencia de opacidades en zona basal de pulmón izquierdo (OR 2.9 (1.0 – 8.9)).

  • *Tomar en cuenta que rangos amplios en los OR le restan validez a la interpretación de los resultados*  

Resultado principal 

Evolución clínica de los pacientes -desde su presentación al servicio de emergencias- en base a si requirieron admisión hospitalaria, intubación, estadía prolongada, si desarrollaron sepsis o  fallecieron. 

Resultados secundarios  

Relación de puntuaciones altas en escala de severidad por Rx de tórax y evolución clínica de los pacientes; tomando en cuenta influencia de variables clínicas y demográficas.  

Pruebas estadísticas utilizada 

Coeficiente de kappa de cohen, modelos de concordancia completa (CC),  métodos de comparación predictiva media (PMM), modelos de imputación, regresión logística, odds ratio (OR), Operador LASSO(Least Absolute Shrinkage and Selection Operator) para la selección de variables, característica de funcionamiento del receptor (ROC) / área bajo la curva (AUC), índice de Youden y valor p. 

Toussie D, Voutsinas N, Finkelstein M, Cedillo MA, Manna S, Maron SZ, et al. Clinical and Chest Radiography Features Determine Patient Outcomes In Young and Middle Age Adults with COVID-19. Radiology [Internet]. 2020 May 14 [cited 2020 May 24];201754. Available from: http://pubs.rsna.org/doi/10.1148/radiol.2020201754

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