Características clínicas y desenlaces de pacientes con COVID-19 y enfermedad reumática

¿Puede una enfermedad reumática de base correlacionarse con un mayor riesgo de infección por SARS- CoV2 y sus complicaciones?

RECOLECCIÓN: MARÍA LORENA VELA MORA
REDACCIÓN:
CRISTINA JOELLE PONCE ONTANEDA, MD. 
EDICIÓN: JOSÉ EDUARDO LEÓN-ROJAS, MD. MSc.
APROBACIÓN:
DANIEL CASTILLO BELTRÁN, MD. ESP – MEDICINA INTERNA

Division of Rheumatology, Allergy and Immunology, Massachusetts General Hospital, Boston, Massachusetts, USA.

26 de mayo de 2020

Entre las limitaciones mencionadas por el estudio se incluyen

  • Selección: el estudio incluye a pacientes con diagnóstico de RT-PCR positiva para SARS-CoV2, lo

    cual puede excluir pacientes asintomáticos, con síntomas leves o que no cumplían con las condiciones requeridas para la realización de la prueba al momento del estudio, debido a las limitaciones en la aplicación de las pruebas por falta de las mismas en Estados Unidos.

  • Muestra: a pesar de que la muestra analizada fue suficiente para obtener un resultado estadísticamente significativo como grupo (pacientes con enfermedad reumática vs no enfermedad reumática), el número pequeño de pacientes con cada enfermedad limita el poder del estudio para sacar conclusiones específicas al tipo de enfermedad o al tratamiento que recibía cada uno. Además, si bien no se obtiene una diferencia estadísticamente significativa entre la mortalidad del grupo cohorte vs el grupo control, existe una diferencia numérica entre los mismos (6% vs 4%), lo cual podría sugerir que de realizarse un estudio con una muestra más grande, se podría encontrar una diferencia significativa, por lo que el estudio no puede descartar del todo una asociación entre enfermedad reumática y mal pronóstico por COVID-19.

  • Confundidores: aunque el estudio realiza análisis multivariable para identificar si la enfermedad reumática se asociación independientemente con necesidad de soporte ventilatorio invasivo, puede existir aún un efecto confundidor residual ya que no se mide diferencias en la severidad de las comorbilidades asociadas frecuentemente a peor pronóstico. Adicionalmente, dado el número reducido de pacientes que usan medicación inmunosupresora específica, no se puede descartar del todo que el tratamiento que reciben para su condición de base influya en su curso clínico.

Conocer las características clínicas y factores de riesgo para complicaciones dentro de una población específica siempre es importante. Este estudio analiza estos datos dentro de un grupo poblacional con una comorbilidad específica, la presencia de una enfermedad inmunológica sistémica. Las características de estas enfermedades y su asociación frecuente a tratamiento inmunosupresor hacen que esta población se pueda considerar como un grupo de riesgo especial (riesgo establecido con otras patologías), y por esto es fundamental analizar su comportamiento en relación con la pandemia actual. Aunque existan otros factores a considerar con este grupo de pacientes, como mayor cuidado de exposiciones o buscar atención médica más pronto que la población general, este estudio evidencia que aunque no tengan una tasa mayor de hospitalización, sí tienen una mayor probabilidad de complicaciones respiratorias que requieran soporte ventilatorio avanzado, lo cual a su vez podría correlacionarse con un peor pronóstico. La presencia de una enfermedad reumática sistémica en un paciente infectado por SARS-CoV2 debe ser tomada muy en cuenta para poder mejorar su manejo clínico y desenlace.

Este estudio de cohorte emparejado de pacientes con enfermedad por SARS-CoV2 demuestra que los pacientes con enfermedad reumática sistémica de base tenían los mismos síntomas y probabilidades de hospitalización que los pacientes sin enfermedad reumática. Sin embargo, también encuentra que estos pacientes tenían un riesgo 3 veces mayor de necesitar ventilación mecánica durante su hospitalización comparados con quienes no tenían patología reumática de base. Este estudio resalta la necesidad de vigilancia estrecha de los pacientes con enfermedades reumáticas durante el curso de la pandemia de COVID-19 y propone la realización de nuevos estudios para identificar y confirmar los factores que causen este riesgo incrementado. El Grupo COVID19EC sugiere que a este grupo de pacientes pacientes debe ser manejado y vigilado de manera estrecha y multidisciplinaria. Si bien es cierto que no existen estudios que demuestren que la enfermedad reumática es un claro factor de riesgo, el manejo de estos pacientes, que frecuentemente presentan inmunosupresión, debe ser cuidadoso en el contexto de una pandemia.

Estudio de cohorte histórico. Se obtienen datos de manera retrospectiva a partir de expedientes clínicos electrónicos almacenados en un repositorio clínico asociado a un sistema de cuidados de la salud, correspondientes a pacientes con diagnóstico de COVID-19 dentro de varios hospitales y centros médicos del área de Boston, Estados Unidos, durante un período de 70 días. Se reportaron 2154 pacientes mayores de 18 años con diagnóstico de COVID-19 con RT-PCR positiva para SARS-CoV2 entre el 30 de enero y el 8 de abril de 2020. Para escoger a los pacientes que serían incluidos en el estudio se establecen los siguientes parámetros.

Grupo cohorte: Pacientes con enfermedad reumática

  • Reporte de enfermedad reumática en historia clínica incluyendo todas las visitas al Sistema de Salud, 3 grupos de enfermedades: artritis inflamatoria (AR, Artritis juvenil idiopática, artritis psoriática, espondilitis anquilosante), vasculitis (asociada a ANCA, Kawasaki, Takayasu, Poliarteritis nodosa, Arteritis de células gigantes, enfermedad de Behçet), y enfermedad autoinmune sistémica (LES, Sjögren, miositis, esclerosis, SAF, Sarcoidosis).

  • Se excluyen pacientes con: polimialgia reumática remota (más de 5 años sin tratamiento reciente), artropatía por cristales, fibromialgia y osteoartritis.

Grupo control: Pacientes sin enfermedad reumática

  • Cada paciente del grupo cohorte se empareja con 2 pacientes del grupo control (1:2)

  • Edad similar al grupo cohorte ± 5 años.

  • Sexo similar al grupo cohorte.

  • Fecha de diagnóstico de COVID-19 similar al grupo cohorte ± 3 días.

  • Se excluyen pacientes que puedan estar recibiendo medicación inmunosupresora (incluyendo corticoides) para otras indicaciones.

Se obtiene un N final para el estudio de 156 pacientes, divididos en un grupo cohorte de 52 pacientes, emparejado con un grupo control de 104 pacientes.

En todos los pacientes del estudio se recolecta información demográfica (edad, sexo, etnia, estatus tabáquico), comorbilidades, características de la enfermedad reumática (diagnóstico, tiempo desde diagnóstico, actividad de la enfermedad al momento de la infección por SARS-CoV2 y medicación utilizada), síntomas de presentación de COVID-19, datos de laboratorio (biometría hemática, función hepática, función renal, marcadores inflamatorios), tratamiento recibido (hidroxicloroquina, azitromicina, tocilizumab, remdesivir) y curso clínico (hospitalización, admisión a UCI, muerte).

Número: Total de pacientes incluidos con diagnóstico de COVID-19: 156
Grupos: Pacientes con diagnóstico de COVID-19 y enfermedad reumática: 52 (Cohorte). Pacientes con diagnóstico de COVID-19 sin enfermedad reumática: 104 (Control).
Pérdida en el seguimiento: No se reporta pérdida en el seguimiento.

Enero 30 – Abril 8 de 2020 para admisión de pacientes. Fecha de último seguimiento de pacientes ya incluidos en el estudio: 26 de abril de 2020.

Resultados primarios

Hospitalización:
No se encontró diferencia significativa entre la proporción de pacientes con enfermedad reumática que requirieron hospitalización por COVID-19: 23/52 (44%) vs pacientes sin enfermedad reumática: 42/104 (40%).

Admisión a cuidados intensivos:
Dentro de los pacientes hospitalizados por COVID-19 se evidenció que el grupo de pacientes con enfermedad reumática necesitó ventilación mecánica / admisión a UCI más que los pacientes sin enfermedad reumática: 11/23 (48%) vs 7/42 (18%), p = 0.01. Los pacientes con enfermedad reumática de base y hospitalizados por diagnóstico de COVID-19 tuvieron una probabilidad 3 veces mayor de requerir soporte ventilatorio avanzado que los pacientes sin enfermedad reumática de base: OR 3.22, 95% IC 1.16 – 8.92, p = 0.02. Estos datos significativos se mantuvieron al realizar ajustes para edad, índice de masa corporal, número de comorbilidades y estatus tabáquico: OR ajustado 3.11, 95% IC 1.07 – 9.05, p = 0.04; y al ajustar para comorbilidades específicas como hipertensión, enfermedad coronaria y enfermedad pulmonar también se mantuvo la significancia estadística en el límite: OR ajustado 2.92, 95% IC 1.002 – 8.490, p = 0.049.

Muerte:
No se encontró diferencia significativa en la tasa de mortalidad en el grupo de pacientes con COVID-19 + enfermedad reumática: 3/52 (6%) vs pacientes sin enfermedad reumática: 4/104 (4%).

Resultados secundarios

Comorbilidades:
Los pacientes con COVID-19 y enfermedad reumática de base tenían una mayor prevalencia de enfermedad coronaria (p = 0.03), enfermedad intersticial pulmonar (p = 0.01) y apnea obstructiva del sueño (p = 0.03) que los pacientes con COVID-19 sin enfermedad reumática de base.

Manifestaciones clínicas:
Los síntomas de la infección por SARS-CoV2 fueron similares en todos los pacientes incluidos en el estudio (los más frecuentes: tos, fiebre, disnea y mialgia).
En sus exámenes de laboratorio, los pacientes con enfermedad reumática presentaron un mayor número de leucocitos (p = 0.03) y un menor valor pico de ferritina (p = 0.04), el resto de resultados de laboratorio fueron similares en los dos grupos.

Manejo clínico:
No se encontró diferencias significativas entre el tipo y severidad de enfermedad reumática o tratamiento de base entre quienes fueron hospitalizados y los que no.
Dentro de los pacientes hospitalizados por COVID-19, los pacientes con enfermedad reumática eran mayores (p = 0.05), tenían más comorbilidades (p = 0.03) y tenían mayor prevalencia de diabetes (p = 0.04).

No se evidenciaron diferencias significativas en cuanto a tratamiento recibido para COVID-19 por cada grupo o efecto del mismo en el desenlace clínico.

Resultado principal: Diferencias en desenlaces clínicos de la infección por SARS-CoV2 en pacientes con y sin enfermedad reumática (hospitalización, admisión a UCI, uso de ventilación mecánica, muerte).
Resultados secundarios: Características de la enfermedad reumática, comorbilidades, síntomas de COVID-19 y valores de laboratorio durante el curso clínico de la enfermedad.
Pruebas estadísticas utilizadas: Variables categóricas, presentadas como número y porcentaje, analizadas mediante prueba de Chi cuadrado. Variables continuas, presentadas como media ± desviación estándar (SD) o mediana ± rango intercuartil (IQR), analizadas mediante prueba de T de Student o Mann-Whitney U. Se utiliza un modelo de regresión logística multivariable para la estimación de razón de momios (OR). El valor de p se considera significativo si < 0.05. El análisis estadístico se completa utilizando un sistema SAS de software (versión 9.4).

D’Silva KM, Serling-Boyd N, Wallwork R, Hsu T, Fu X, Gravallese EM, et al. Clinical characteristics and outcomes of patients with coronavirus disease 2019 (COVID-19) and rheumatic disease: a comparative cohort study from a US ‘hot spot.’ Annals of the Rheumatic Diseases 2020. https://doi.org/10.1136/annrheumdis-2020-217888.

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