Bioquímica hepática en pacientes hospitalizados con COVID-19

Pastilla 1C

¿Los valores de las transaminasas hepáticas en pacientes con diagnóstico confirmado de COVID19 tendrán relación con otros marcadores hepáticos y de inflamación con respecto a la severidad de la enfermedad?.

RECOLECCIÓN: JUAN MARTÍN GARCÍA CÓRDOVA
REDACCIÓN:
MAURICIO ROBERTO IBARRA VILLACÍS 
EDICIÓN: DRA. EMILY BETANIA GRANADILLO CASTRO, MD. 
APROBACIÓN:
DR. MANUEL ANTONIO NARANJO PAZ Y MIÑO, MD. ESP –  MEDICINA INTERNA

From the Division of Gastroenterology, Department of Medicine, Massachusetts General Hospital, Boston, MA; Department of Medicine, Harvard Medical School, Boston, MA; Division of Infectious Disease, Department of Medicine, Massachusetts General Hospital, Boston, MA.

16 de mayo 2020

  • Poco tiempo de seguimiento a los pacientes.

  • Se menciona que 1/3 de los pacientes seleccionados para esta investigación, en el curso de la misma,fueron seleccionados para un estudio aleatorizado placebo-control con remdesivir. El efecto hepatotóxico del remdesivir pudo haber alterado los valores de la química hepática que se buscó estudiar, aunque se reporta que no hubo una diferencia significativa en el pico de valores de AST y ALT, y el grado de lesión hepática entre los pacientes que ingresaron al estudio con remdesivir y aquellos que no.

  • Para poder establecer una relación entre valores de transaminasas, severidad de la enfermedad, necesidad de ingreso a UCI, intubación o mortalidad se necesitan más estudios.

Entender la naturaleza de la elevación de las transaminasas en el contexto de un paciente con COVID19. Se demostró que los valores de AST y ALT elevados guardan relación entre ellos mas no guardan relación con otros marcadores de función hepática. Los valores elevados de transaminasas no presentan correlación durante la hospitalización con los valores de marcadores inflamatorios o de lesión muscular. Esto sugiere que la elevación de las transaminasas se debe realmente a un daño hepático directo inducido por el virus que requerirá mayores estudios.

Los pacientes con diagnóstico de COVID19, 93% de ellos presentarán elevación de AST y ALT al ingreso y durante su estancia hospitalaria. Estos valores no guardan relación con otros marcadores de función hepática ni con marcadores inflamatorios. Lo que refuerza que se trata de un daño hepático directo producido por el virus, condición que puede orientar nuevos estudios sobre fisiopatología del COVID19. La utilidad de los valores de AST y ALT como marcadores de severidad y pronóstico aún requiere más estudios ya que no se encontró relación estadísticamente significativa.

Estudio de Cohorte transversal. Se seleccionaron 60 pacientes adultos que ingresaron al Massachusetts General Hospital del 21 al 28 de marzo con diagnóstico positivo de Sars-Cov-2, mediante RT- PCR con muestra de hisopado nasofaríngeo. En estos pacientes se midió al ingreso y durante el curso de su hospitalización los valores de transaminasas, bilirrubina, fosfatasa alcalina, VSG, ferritina, creatina cinasa, lactato deshidrogenasa y proteína C reactiva. Se los clasificó en 4 grados (0 a 4 grados basados en múltiplos de los límites superiores de la normalidad) según el daño hepático acorde con el Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE) version 5.0. Se identificó correctamente en base a las historias clínicas antecedentes patológicos (enfermedad de las arterias coronarias, diabetes, obesidad y enfermedad hepática) y consumo de fármacos que pudieron alterar estos valores previos a su ingreso. Con respecto al consumo de estatina fueron continuadas si ya estaba prescrita, se sugirió al personal médico comenzar con 40 mg de atorvastatina diariamente, a menos que hubiera una contraindicación, como la creatina quinasa mayor de 500 U/L o ALT mayor de 3 veces al límite superior normal. Se inició la hidroxicloroquina durante 5 días en pacientes con factores de riesgo moderados o graves, incluyendo al menos un factor de riesgo epidemiológico y de un signo vital o de valor de laboratorio para enfermedades graves. A su vez se planteó incluir a los pacientes en un ensayo clínico aleatorizado placebo-control con la administración de remdesivir,

Se dio seguimiento hasta el 3 de abril de 2020 y mediante análisis estadísticos se buscó la relación entre los valores de transaminasas y los otros parámetros de laboratorio medidos, además de una relación entre los valores de transaminasas y la severidad del cuadro, la necesidad de ingreso a UCI, intubación, duración de la estancia y muerte. Este estudio fue autorizado por la Administración de Alimentos y Drogas (FDA) bajo una autorización de uso de emergencia.

Número: 60 pacientes adultos admitidos al Massachusetts General Hospital con diagnóstico positivo de COVID19.
Grupos: 50 pacientes incluidos en la cohorte consecutivamente. 10 pacientes incluidos consecutivamente, pero sólo aquellos que no habían sido colocados en terapia de estatinas en las primeras 48 horas de admisión.
Pérdida en el seguimiento: No reportan abandono durante el período de tiempo estudiado.

Desde el día 21 al 28 de marzo de 2020 (día de ingreso), hasta el 3 de abril de 2020.

  • Aminotransferasas se encontraron elevadas en 93% de los pacientes.

  • Se demostró correlación en la elevación de AST y ALT al momento de la admisión con r=0.91 y p<

    0.0001. El pico de AST y ALT estuvieron correlacionados con r=0.97 y p<0.0001 durante la

    hospitalización.

  • La elevación de AST tiene poca relación con la elevación de marcadores de lesión muscular

    durante la hospitalización, CK (r=0.31 p<0.0001) y lactato deshidrogenasa. (R=0.43; p<0.0001).
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  • La relación entre los valores de AST y VSG fue débil ( r = 0.28, P < 0.0001) al igual que con los valores de proteína C reactiva (r = 0.19, P = 0.0005), aunque existió cierto grado de relación entre AST y ferritina (r = 0.50; P < 0.0001).

  • No existió relación entre la elevación de AST, ALT y los niveles de bilirrubina con el uso de estatinas previo al ingreso. (AST: P = 0.23; ALT: P = 0.27; bilirrubina total: P = 0.68).

  • No hubo relación significativa entre el pico de AST y ALT entre pacientes que utilizan estatinas y aquellos que no (AST P = 0.72, peak ALT P = 0.35).

  • No hubo una diferencia significativa en el pico de valores de AST (P = 0.72), pico de valores de ALT (P = 0.82), y el grado de lesión hepática (P = 0.78) entre los pacientes que ingresaron al estudio con remdesivir y aquellos que no.

  • No existió relación significativa entre la elevación de aminotransferasas y factores como edad (P = 0.60), género (P = 0.73), diabetes (P = 0.10), y enfermedad coronaria (P = 1.00).

  • Valores de AST fueron más altos al ingreso en pacientes que requirieron intubación (69 vs. 49; P < 0.05); pero no hubo relación con necesidad de ingreso a UCI (odds ratio [OR], 1.01 [1.00, 1.03]; P = 0.09) o intubación (OR, 1.02 [1.00, 1.03]; P = 0.06) al aplicar regresión logística univariada.

  • Pacientes que requirieron intubación tuvieron un mayor grado de daño hepático (2.1 vs. 1.3; P = 0.0005); La duración de la estancia también aumentó con el aumento del grado de lesión hepática (P = 0,03).

  • Los pacientes que murieron no tuvieron un grado mayor de daño hepático (P = 0.32), mayores niveles de AST al ingreso (P = 0.16), valores pico de AST (P = 0.48), o valores pico de ALT (P = 0.26) que aquellos que no murieron.

  • Al terminar el período de estudio 28 pacientes habían sido dados de alta, 26 permanecían hospitalizados, 6 murieron, 22 requirieron ingreso a UCI y 18 intubación.

Resultado principal: Comportamiento de la química hepática de los pacientes admitidos con COVID- 19 en el curso de su enfermedad.
Resultados secundarios: Explorar las asociaciones de la bioquímica hepática elevada con otros marcadores de lesión muscular e inflamación; Impacto de los medicamentos, incluidas las estatinas, en la bioquímica del hígado; Evaluar la capacidad de las bioquímicas hepáticas de admisión para predecir los resultados clínicos.
Pruebas estadísticas utilizadas: Coeficiente de correlación de Pearson. Corrección de Bonferroni. Test de Fisher. Análisis de regresión logística univariante .

Bloom PP, Meyerowitz EA, Reinus Z, Daidone M, Gustafson J, Kim AY, et al. Liver Biochemistries in Hospitalized Patients With COVID‐19. Hepatology [Internet]. 2020 May 16 [cited 2020 May 25];hep.31326. Available from: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1002/hep.31326

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