Asociación entre el uso de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y bloqueadores del receptor de angiotensina II con resultados positivos

Pastilla 1C

¿Existe una asociación entre tomar inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y los antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARAII) y tener un resultado positivo en la prueba RT-PCR de COVID-19?

RECOLECCIÓN: GABRIEL VILLAVICENCIO
REDACCIÓN:
DIEGO XAVIER MORENO ARTEAGA
EDICIÓN: JOSÉ EDUARDO LEÓN-ROJAS, MD. M. SC
APROBACIÓN:
PATRICIO MEJÍA M. MD. ESP – MEDICINA INTERNA

Department of Medicine, Cleveland Clinic Lerner College of Medicine of Case Western Reserve University, Cleveland Clinic, Cleveland, Ohio

5 abril, 2020

  • Al momento de seleccionar los pacientes se les realizó pruebas para detectar influenza A/B y virus sincitial respiratorio. Solamente si eran negativas se procedía a realizar el estudio de COVID-19. En este caso existe la limitación de descartar a los pacientes que tenían coinfección por los dos virus. Sin embargo, cabe recalcar que la coinfección es rara.  

  • Puede existir sesgos de selección ya que el ingreso al hospital y a la unidad de cuidados intensivos es subjetiva. Sin embargo, ya que la decisión de hospitalización y tratamiento crítico debe ser específica para el paciente individual, no se puede evitar este sesgo en su totalidad.  

  • No se sabe cuánto tiempo utilizaron los pacientes estos medicamentos (IECA o ARAII), ni la adherencia a los mismos.  

  • El 69% de los pacientes eran de raza blanca, lo que evita la extrapolación a otras etnias, ya que la enzima convertidora de angiotensina II varía entre etnias

Existe mucho debate acerca de la sobreexpresión del receptor ECA 2 como consecuencia del consumo de estos dos medicamentos (IECA y ARA-II). Cabe recalcar que el SARS-CoV-2 utiliza la proteína S, que al ligarse a este receptor, permite su entrada. Sin embargo, no existe evidencia clara de que su uso empeore la infección o aumente el contagio. En este estudio se observa que, efectivamente, los pacientes que consumen IECA o ARAII no tienen mayor proporción de resultados positivos. Debe haber cautela al extrapolar categóricamente este estudio a la población ecuatoriana debido a que analizó principalmente a pacientes de raza blanca.  

A partir de este estudio, NO se recomienda dejar de utilizar inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina ni bloqueadores del receptor de angiotensina II en el contexto de la pandemia de COVID-19 porque su uso no está asociado a presentar una prueba COVID-19 positiva. Es decir, parece –que no generan mayor susceptibilidad para contraer el virus. Es más, el suspender estos medicamentos puede genera efectos deletéreos en pacientes con enfermedades crónicas. A pesar de los sesgos y limitaciones del estudio, el GRUPO COVID19EC concuerda con los autores y las guías internacionales en recomendar, que según la evidencia disponible, NO SE DEBE SUSPENDER EL TRATAMIENTO CON ESTOS FÁRMACOS EN EL CONTEXTO DE ESTA PANDEMIA. 

Se realizó un estudio de cohortes retrospectivo en el que se recolectaron los datos de todos los pacientes a los que se les hizo una prueba de COVID-19, por medio de RT-PCR en muestras de nasofaringe y orofaringe en Cleveland Clinic Health System en Ohio y en Florida entre el 8 de marzo del 2020 y el 12 de abril del 2020. Al principio del estudio se realizaba una prueba de COVID-19 a los pacientes que tenían historial de viaje a una zona de alto riesgo, síntomas de enfermedad respiratoria, antecedente de contacto con un paciente con COVID-19 o según el criterio clínico del médico. Posteriormente, al día 11 del estudio, se cambiaron los criterios para realizar la prueba y se dio prioridad a pacientes que presentaban tos, disnea, fiebre > 38 °C y diarrea (esta última se aumentó el día 14 del estudio). Debían cumplir mínimo 2 de estos criterios, acompañado de uno de los siguientes: Edad >60 años y <36 meses, tratamiento inmunosupresor, cáncer, enfermedad renal crónica recibiendo diálisis, diabetes, hipertensión arterial, enfermedad coronaria, insuficiencia cardiaca con disminución de la fracción de eyección, enfermedad pulmonar, antecedente de contacto con un paciente COVID-19, HIV+/SIDA o antecedente de trasplante de órganos. Antes de realizar la prueba de COVID se realizó tamizaje para influenza A/B y virus sincitial respiratorio; los positivos fueron descartados del análisis debido a la poca probabilidad de co-infección de estos virus con SARS-CoV-2. La información fue recolectada de las historias clínicas y se incluyeron datos como: consumo de IECA o ARAII, diagnóstico clínico, comorbilidades (diabetes, hipertensión arterial, insuficiencia cardiaca, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, enfermedad coronaria) así como, índice de masa corporal, sexo, edad, y etnia a la que pertenecían los pacientes.  

Número: Se reclutó en total 18 472 pacientes.
Grupos: 16 168 no tomaban ni IECA ni ARA-II, 1322 tomaban IECA y 982 tomaban ARA-II
Pérdida en el seguimiento: Ninguno

8 de marzo del 2020 al 12 de abril del 2020 

Los pacientes del grupo que tomaban IECA en comparación con los que no lo hacían presentaron: 

  • Igual probabilidad de tener una prueba positiva de Coronavirus OR=0,89 (IC 95%:0,72-1,10). 

  • Mayor probabilidad de hospitalización OR=1,84 (IC 95%:1,22-2,79). 

  • Mayor probabilidad de ingresar a una unidad de cuidados intensivos OR=1,77 IC 95%:1,07-2,92). 

  • Mayor probabilidad de necesitar ventilación mecánica OR=1,35 (IC 95%: 0,74-2,47). 

Los pacientes del grupo que tomaban ARA-II en comparación con los que no lo hacían presentaron: 

  • Igual probabilidad de tener una prueba positiva de Coronavirus OR=1,09 (IC 95%:0,87 – 1,37). 

  • Mayor probabilidad de hospitalización OR=1,61 (IC 95%:1,04-2,5). 

  • Igual probabilidad de ingresar a una unidad de cuidados intensivos OR=1,16 (IC 95%: 0,67-2,02). 

  • Igual probabilidad de necesitar ventilación mecánica OR=1,12 (IC 95%:0,59-2,12)

Adicionalmente, se hizo un análisis de los pacientes que consumían IECA y ARAII como un solo grupo, comparándolos con pacientes que no tomaban ninguno, y se encontró: 

  • Igual probabilidad de tener una prueba positiva de Coronavirus OR=0,97, (IC 95%: 0,81-1,15). 

  • Mayor probabilidad de hospitalización OR=1,93 (IC 95%:1,38-2,71). 

  • Mayor probabilidad de ingresar a una unidad de cuidados intensivos OR=1,64 (IC 95%:1,07-2,51). 

  • Mayor probabilidad de necesitar ventilación mecánica OR=1,32 (IC 95%:0,80-2,18). 

En resumen, se debe evaluar muy cuidadosamente los OR y en especial los intervalos de confianza (IC). Al analizarlos podemos concluir que: 

  1. No existe diferencia estadísticamente significativa para tener un resultado positivo de COVID19 en ninguna de las comparaciones (OR es corto y toca la línea de no efecto). 

  2. No hay diferencia estadística en la necesidad de ventilación mecánica en ninguna de las comparaciones (OR es amplio y toca la línea de no efecto). 

  3. Se detectaron diferencias estadísticamente significativas en cuanto mayor probabilidad de admisión a hospitalización y UCI. Sin embargo, los IC son amplios y limítrofes (es decir se encuentran cerca de la línea de no efecto). Se necesitan más estudios para confirmar estos resultados. 

Resultado principal: Uso de ARAII e IECA asociado a prueba de COVID-19 positiva 

Resultados secundarios: Ingreso hospitalario, ingreso a la unidad de cuidados intensivos, necesidad de un ventilador. 

Pruebas estadísticas: Para las variables numéricas, prueba t de muestras independientes y para las variables categóricas X2 o Fisher. Puesto que los pacientes que toman IECA o ARAII presentan generalmente más comorbilidades que los que no los toman, para eliminar este sesgo se utilizó la estrategia de pareamiento por puntaje de propensión.  

Mehta N, Kalra A, Nowacki AS, Anjewierden S, Han Z, Bhat P, et al. Association of Use of Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors and Angiotensin II Receptor Blockers With Testing Positive for Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). JAMA Cardiol [Internet]. 2020 May 5 [cited 2020 May 17]; Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32369097 

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