Asociación de tratamiento con Hidroxicloroquina o Azitromicina con mortalidad intrahospitalaria en pacientes con COVID-19 en Nueva York

¿Existe asociación entre el uso de hidroxicloroquina, o hidroxicloroquina y azitromicina con la mortalidad hospitalaria?

RECOLECCIÓN: MARÍA PAULA PINEDA LEDESMA
REDACCIÓN:
KAREN ARIANA CHÁVEZ VALENCIA, MD.
EDICIÓN: JOSÉ EDUARLO LEÓN-ROJAS, MD. M. SC
APROBACIÓN:
RAÚL PUENTE VALLEJO, MD. ESP – RADIOTERAPIA

The Journal of the American Medical Association: JAMA

https://jamanetwork.com/journals/jama

University at Albany School of Public Health, State University of New York, Rensselaer

11 mayo 2020

  • Pudo haber reingresos en otros hospitales que no se tomaron en cuenta. 

  • La mortalidad es únicamente Intrahospitalaria. 

  • A los pacientes que ingresaron a UCI con ventilación mecánica se les inició ese momento hidroxicloroquina con azitromicina, por lo que dificulta el análisis por separado de la mortalidad con en el uso de hidroxicloroquina y azitromicina. 

  • Los efectos adversos se tomaron en cuenta desde el inicio de la hospitalización, a veces sin haber iniciado la medicación, aunque generalmente, se la inició durante el primer día. 

  • Los Intervalos de Confianza (IC) muy amplios en algunos hallazgos pueden limitar el análisis. 

  • Pudo existir algunos factores confusores que no fueron incluidos en el análisis 

  • En el subgrupo de 211 pacientes que recibieron sólo azitromicina, el Cociente de Riesgo (Hazard Ratio [HR]) para mortalidad fue 0.56 sin embargo el IC topa la línea de no efecto. Esto podría indicar una posible asociación de protección, pero también pudo deberse a la existencia de factores confusores 

  • Existe asociación positiva con paro cardíaco para el grupo de hidroxicloroquina con azitromicina en comparación con el grupo; la misma asociación ocurre en el grupo de hidroxicloroquina sola en comparación con el grupo de azitromicina sola. Sin embargo, el “Valor E”, una medida estadística que reporta la fuerza que un factor confusor debe tener para eliminar una asociación positiva, en estos 2 casos fue de 1.31 y 1.81, respectivametne. Lo que conlleva a pensar que, la fuerza de un factor confusor para eliminar esta asociación positiva con paro cardíaco debe ser moderada y que existe la posibilidad de que se transforme a no significativa.  

  • Los IC del estudio son amplios lo que demuestra limitaciones del poder estadísitco del estudio en el análisis de algunas de las conclusiones expuestas en el mismo. 

El artículo propone establecer una asociación entre mortalidad intrahospitalaria y el uso de hidroxicloroquina con o sin azitromicina y evaluar los efectos adversos que pudieran aparecer por el uso de estos. Se evalúa paro cardiaco y anormalidades en ECG (prolongación QT, o cualquier arritmia). 

Los autores del artículo concluyen que en su análisis, de pacientes hospitalizados en Nueva York, no se encontró diferencias significativas en el resultado primario (Mortalidad Intrahospitalario), para ninguno de los grupos (con o sin tratamiento). Cabe recalcar que el diseño observacional del estudio evita la generalización de sus resultados. Sin embargo, la información científica ideal para responder una pregunta de pronóstico y asociación entre dos factores, el diseño de cohorte es ideal. Se necesitan mayor cantidad de estudios, en especial, estudios secundarios como Revisiones Sistemáticas con rigor metodológico para comprobar o descartar los resultados aquí expuestos. 

Adicionalmente, el artículo también muestra que no hubo asociación significativa entre alteraciones en el ECG y pacientes quienes recibieron hidroxicloroquina, hidroxicloroquina con azitromicina, azitromicina; vs pacientes que no recibieron estos medicamentos. Finalmente, las únicas asociaciones positivas demostradas fueron paro cardíaco en los grupos de Hidroxicloroquina + Azitromicina en comparación con ningún tratamiento (OR 2.13 [1.12-4.05]) y en el grupo de Hidroxicloroquina sola en comparación con el de Azitromicina Sola (OR 2.97 [1.56-5.64]). 

El GRUPO COVID19EC pide al lector que tome en cuenta que el estudio se realizó en pacientes con COVID19 Severo, en estos pacientes la administración de estos fármacos tiene un carácter compasivo, ya que no existe hasta la fecha de esta publicación ningún estudio aleatorizado controlado de calidad que demuestre su eficacia. A pesar de esto, el estudio aquí presentado nos aporta la valiosa información de que, en aquellos pacientes, parece ser que esta administración compasiva no se asocia a mayor mortalidad. Los resultados de este estudio, POR NINGÚN MOTIVO, deben ser extrapolados a pacientes COVID-19 con enfermedad moderada, leve o asintomática.  

Estudio de cohorte. Recopilación de datos a través de un sistema estratificado aleatorizado de resultados de laboratorio de 25 hospitales de Nueva York. En caso de que los mismos se encontraran incompletos se solicitaba la información restante al hospital directamente. El seguimiento de pacientes se dio desde el 15 de marzo de 2020 hasta el 24 de abril de 2020. El objetivo del estudio era determinar si existe una asociación entre muerte intrahospitalaria, paro cardiaco y alteraciones en el ECG, en pacientes que recibieron hidroxicloroquina, hidroxicloroquina con azitromicina, azitromicina o ningún tratamiento.  

Se recolectó información demográfica: sexo, raza/etnia, edad, condiciones preexistentes (tabaco, obesidad, cáncer, daño renal, enfermedades pulmonares crónicas, diabetes, enfermedad cardiovascular, demencia), sintomatología clínica en las primeras 24h de hospitalización (frecuencia respiratoria mayor a 22, Presión Arterial Sistólica <90 mmHg o Presión Arterial Diastólica <60 mmHg, saturación O2 <90%, Temperatura mayor a 38 ºC, creatinina elevada >1.2 mg/dL en mujeres o 1.4 mg/dL en hombres, AST >40 U/L, ALT >40 U/L, anormalidades en imagen: Rx, TC, RMN; diagnóstico de COVID19 previo a hospitalización, media de días previo a la admisión). 

Número: Total de pacientes: 1438  

Grupos:  

  • Hidroxicloroquina y azitromicina: 735 
  • Hidroxicloroquina sola: 271 
  • Azitromicina sola: 211 
  • Ninguno de estos dos medicamentos: 221 

Pérdida en el seguimiento: Ninguna 

 

Muestra tomada desde el 15 marzo al 28 de marzo 2020. Seguimiento hasta 24 abril 2020.  

Los pacientes mostraron los siguientes resultados en cuanto a:  

  • Mortalidad intrahospitalaria:  

    • Mortalidad total: 20.3% (95%CI 18.2%-22.4%) 

    • Mortalidad hidroxicloroquina y azitromicina: 25.7% (95% CI 22.3%-28.9%), en comparación con ningún fármaco: HR: 1.35 (0.76-2.40) 

    • Mortalidad hidroxicloroquina sola: 19.9% (95% CI 15.2-24.7%), en comparación con ningún fármaco:  HR: 1.08 (0.96-3.81). 

    • Mortalidad azitromicina sola: 10% (95% CI 5.9-14%), en comparación con ningún fármaco:  HR: 0.56 (0.26-1.21). 

    • Mortalidad sin tratamiento: 12.7% (95% CI 8.3-17.1%)  

    • Mortalidad Hidroxicloroquina sola en comparación Azitromicina sola: HR: 1.92 (0.99-3.74). 

  • Paro cardiaco: 

    • Hidroxicloroquina con azitromicina en comparación con ningún fármaco: OR 2.13 (1.12-4.05). 

    • Hidroxicloroquina sola en comparación con ningún fármaco: OR 1.91 (0.96-3.81). 

    • Azitromicina sola en comparación con ningún fármaco: OR 0.64 (0.27-1.56). 

    • Hidroxicloroquina sola en comparación Azitromicina sola: OR 2.97 (1.56-5.64). 

  • Anormalidades ECG:  

    • Hidroxicloroquina con azitromicina en comparación con ningún fármaco: OR 1.55 (0.89-2.67). 

    • Hidroxicloroquina sola en comparación con ningún fármaco: OR 1.50 (0.88-2.58). 

    • Azitromicina sola en comparación con ningún fármaco: OR 0.95 (0.47-1.94). 

    • Hidroxicloroquina sola en comparación Azitromicina sola: OR 1.58 (0.77-3.24).  

Resultado principal: Establecer la asociación entre mortalidad intrahospitalaria y el uso de hidroxicloroquina sola, azitromicina sola, hidroxicloroquina + azitromicina y ningún fármaco en pacientes con diagnóstico de COVID19. 

Resultados secundarios: Establecer la asociación entre paro cardiaco, anormalidades ECG (definidas como cualquier arritmia o prolongación QT) y el uso de hidroxicloroquina sola, azitromicina sola, hidroxicloroquina + azitromicina y ningún fármaco. 

Pruebas estadísticas utilizadas: Chi cuadrado para variables categóricas.Kruskal Wallis para variables continuas.Curva Cox para variables: tiempo hasta fallecer, posibles confusores: edad más de 65, sexo, hospital, diabetes, enfermedad pulmonar crónica, enfermedad vascular, frecuencia respiratoria más de 22, saturación O2, anormalidades en imagen, elevación de AST y creatinina

Rosenberg ES, Dufort EM, Udo T, Wilberschied LA, Kumar J, Tesoriero J, et al. Association of Treatment With Hydroxychloroquine or Azithromycin With In-Hospital Mortality in Patients With COVID-19 in New York State. JAMA [Internet]. 2020 May 11 [cited 2020 May 17]; Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32392282 

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